Medizin & Gesundheitspolitik

Vernehmlassung Änderung von Art. 7 KLV, Psychiatrische Pflegemassnahmen (Solothurn 09.03.2006 VB)

“Allgemeines:
Im Rahmen der KVG Revision und der neuen Pflegefinanzierung hat der Bundesrat wiederholt versichert, es sollen den Krankenversicherern nicht zusätzliche Kosten auferlegt werden. Umso mehr erstaunt, dass gerade jetzt Art. 7 KLV angepasst, der Leistungskatalog ausgebaut wer-den soll.
Jede Änderung des Leistungskataloges hat unerwünschte und unkontrollierbare Auswirkungen auf die Kosten der obligatorischen Krankenpfle-geversicherung.
Der TARMED enthält Positionen für sozialpsychiatrische Leistungen (gemeindenahe Psychiatrie). Darin geregelt sind Dignität (nichtärztliches Personal) und Umfang der durch die Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen. Es obliegt den Kantonen, die sozialpsychiatrischen Zentren flächendeckend einzurichten. Mit diesen Zentren ist die fachärztliche Betreuung gewährleistet.
Eine Versorgungslücke von Psychiatern lässt sich einzig in 3 Bergtälern feststellen. In allen andern Gebieten der Schweiz kann innerhalb von 30 Fahrminuten mindestens 1 Psychiater erreicht werden.
santésuisse nimmt die Bemühungen um Klärung des Art. 7 KLV zur Kenntnis. Die zu vernehmlassende Formulierung des Art. 7 KLV lässt je-doch genau so viel Interpretationsspielraum offen wie die bisherige Regelung und wird deshalb nicht zur Klärung beitragen.
Entgegen den Aussagen des BAG wird die Ergänzung des Art. 7 KLV zu massiven Mengenausweitungen mit entsprechender Kostenfolge für die Krankenversicherer führen. Alleine die Wahlfreiheit des Patienten zwischen drei vorgeschlagenen Möglichkeiten (Beizug von Fachkräften) erhöht die Kosten.
Eine allfällige Anpassung muss sich grundsätzlich auf Spitex Leistungen beschränken.
Bei Kriseninterventionen müssen die Leistungen limitiert werden auf max. 6 Wochen. Zudem muss eine Zeitlimite pro Tag festgelegt werden, weil es sich bei den pflegerischen Massnahmen um unterstützende Massnahmen handelt und nicht um Therapien!
Eine allfällige Anpassung von KLV Art. 7 bedarf auch einer Anpassung von Art. 49 KVV.
Aus den erwähnten Gründen ist vorläufig auf eine Anpassung von Art. 7 KLV zu verzichten.”

Diese Vernehmlassung der Santesuisse aus dem Jahre 2006 vermittelt, wie der Dachverband der Krankenversicherer über

• das Wesen und die Bedeutung psychischer Störungen,
• den Bedarf psychisch Erkrankter an konstanter qualifizierter ambulanter Unterstützung,
• den Wirkungsbereich ambulant tätiger psychiatrischer Fachpflegekräfte,
• die Praxis der fachärztlichen Verordnung sowie
• die freie Kapazität von niedergelassenen Psychiatern

denkt.

Zudem wird unmittelbar klar, dass bei Krankenversicherungen das Geld und die Kosten, nicht aber das Wohl der Patienten im Vordergrund steht.

Es stellt sich die Frage, weshalb santesuisse sich qualifiziert fühlt, die ambulante Versorgungssituation psychisch kranker Menschen so umfassend einschätzen zu können. Man sollte es sich einmal mehr  überlegen, wieviel Macht man Krankenversicherern in Gesundheitsfragen übertragen darf und ob es tatsächlich vertretbar ist, das Gesundheitswesen zu einer “Verhandlungssache” zwischen allen beteiligten Akteuren zu machen, wie Managed Care-Vertreter es fordern.

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte “Versicherungsmedizin”, zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.
   
   Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters “ausziehen”, “körperlich untersuchen” und “anfassen” lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des “Ausgeliefert-Seins” unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren “Widerstand” zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur “richtig mitmachen” würden etc..
   Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der “regelmässigen Verteilung” der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die “Zeche” im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
   (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!) 

   Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie “Objektivität” und “Befangenheit”, für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes “Versicherungsmedizin”, aber auch für das “Rekurswesen” Konsequenzen haben. Meldungen vom “Erfolg” oder “Greifen der IV-Revision” müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese “Erfolge” bei anderer Lesart nicht als “Systemfehler” demaskieren.

3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im “angestrebten Ergebnis” (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten “Qualität der Abklärung” niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen “Gutachten” ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht “unter den Tisch fiel” und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der “somatischen Schiene” abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen “aussenstehenden Involvierten” den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.

“Tatbeweis der Wirtschaft steht aus”

“Alle ziehen an einem Strick, um mehr Menschen mit Behinderung in den Arbeitsmarkt einzugliedern», «1000 Jobs für Behinderte». So lauteten die Schlagzeilen vor einem Jahr, als das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und FDP-Nationalrat Otto Ineichen das IV-Projekt «Job-Passerelle» lancierten. Nun ist das Projekt an den Differenzen der Leiter gescheitert, statt 1000 wurden bisher 14 Stellen geschaffen. Das BSV hat das Unterfangen in «Personalverleih für Behinderte» umgetauft. BSV-Vizedirektor Alard du Bois-Reymond geht nur noch von «mittelfristig 100 jährlichen Integrationen» aus, wie er auf Anfrage der «Handelszeitung» sagt.”

(HandelszeitungOnline vom 15.04.2008)

Gerade heute sah ich eine P., die genau dieses Problem hat. Überlastet, depressiv, schwer erschöpft, dabei sehr gewissenhaft und lange im Beruf. Dies alles auch vertrauensärztlich bestätigt. In einem orientierenden gemeinsamen Gespräch in Begleitung von 2 Mitarbeitern der IV sei dem Chef der (renommierten) Firma nicht einmal ansatzweise eine Wahrnehmung für die gesundheitliche Situation, geschweige denn für belastende Faktoren am Arbeitsplatz zu vermitteln gewesen. Stattdessen habe er den fraglichen Arbeitsplatz im Beisein der Patientin mit einem “Ferienlager” verglichen (was natürlich, wäre es denn wahr, zuallererst auf ihn zurückfallen würde) und daran anknüpfend jede Form einer Anpassung des Arbeitsplatzes kurzer Hand ausgeschlossen. Dieser P., die dem Betrieb seit mehr als 15 Jahren ihre Arbeitskraft zur Verfügung stellt, hätte möglicherweise schon eine blosse Reduktion des Pensums von 100 auf 70% und der Verzicht auf einen Einsatz im Mehrmaschinenbetrieb den Arbeitsplatz erhalten können. Vorerst hat das Arbeitgebergespräch jedoch eine Kränkung verursacht, die den Heilungsprozess belastet und zusätzlich verarbeitet werden muss.

Selbst wenn statt der versprochenen 1000 nicht 14, sondern 100 neue Stellen für Invalide geschaffen würden: Man kann nur hoffen, dass die Verantwortlichen der 5. IV-Revision sich bewusst sind, was dieser Gruss aus der Wirtschaftsrealität im Kontext der bereits festgeschriebenen, teils massiven Leistungskürzungen für viele Betroffenen bedeutet und mit welchen langfristigen Auswirkungen zu rechnen ist, falls sich das Reintegrations-Konzept als nicht umsetzbar erweisen sollte.

“Wegen des Drucks in der Wirtschaft haben die psychischen Erkrankungen am Arbeitsplatz massiv zugenommen; 45 Prozent aller IV-Neuanmeldungen sind dadurch begründet. Die speziell bei psychischen Problemen eingesetzten Job Coaches unterstützen die erkrankten Arbeitnehmenden praktisch. Sie stellen etwa mit einem Weckanruf und einer Vorbesprechung des Tages sicher, dass Arbeitnehmende pünktlich und gut vorbereitet zur Arbeit erscheinen, oder sie begleiten eine Betroffene nach längerer Abwesenheit in den ersten Tagen ins Büro und und helfen ihnen, den Berufsalltag zu strukturieren. Unbürokratische Hilfe dort, wo es sie braucht.”

Tagesanzeiger 11.03.2008

Im Januar 2008

Offener Brief an das Bundesamt für Gesundheitswesen

Die am 1. Januar 2007 in Kraft gesetzte bundesrätliche Verordnung über die ärztliche Psychotherapie (veränderte Verordnung KLV Art. 2 und 3) hat schwerfällige administrative Massnahmen und lästige Restriktionen eingeführt.

Die neue Verordnung verlangt, dass der Psychiater nach nur sechs Konsultationen eine Anfrage an den Vertrauensarzt der Krankenkasse richten muss, falls die Behandlung 10 Konsultationen überschreitet. Diese frühzeitige Meldung, die vom Patienten mitunterzeichnet wird, beinhaltet die Diagnose, die Beschreibung der Symptome, soziale Angaben, usw. sowie das Therapieziel und die voraussichtliche Behandlungsdauer. Danach entscheidet die Versicherung, ob sie die weitere Behandlung bis zu vierzig Sitzungen übernimmt. Danach ist ein weiterer, ausführlicher Bericht notwendig, damit die Psychotherapie nach den ersten vierzig Sitzungen weiter geführt werden kann (siehe Krankenpflege-Leistungsverordnung, BAG, Änderungen vom 28. Juni 2006, Art. 2 und 3).

Die unterzeichnenden Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH haben die Auswirkungen dieser Verordnung auf ihre Praxistätigkeit und auf die Qualität der Behandlung ihrer Patienten überprüft und halten es für ihre Pflicht, darauf zu reagieren und die Öffentlichkeit darüber zu informieren.

Nach einem Jahr der praktischen Erfahrung mit der neuen, bevormundenden Verordnung müssen wir feststellen, dass diese Verordnung ohne Zweifel die Qualität unserer Arbeit untergräbt. Die Beziehung zwischen Patient(-in) und Therapeutin bzw. Therapeut ist für eine Psychotherapie entscheidend und wird nun aber von Anfang an durch den Einfluss eines Dritten beeinträchtigt, der bemächtigt ist, den Beginn oder die Fortsetzung der Behandlung zu verhindern. Die Ängste der Gefährdetsten unter unseren Patienten werden dadurch von Anfang an verschlimmert. Es wird ein Klima des Misstrauens und der Verdächtigungen geschaffen, das in Zukunft den Zugang der Bevölkerung zu psychiatrischen Behandlungen einschränken wird. Es werden insbesondere die am meisten belasteten Patienten sein, welche die Kosten
dieser neuen Selektionspolitik bezüglich psychiatrisch-psychotherapeutischer Leistungen zu tragen haben.

Aus ethischer Sicht sind die Vertraulichkeit und das Arztgeheimnis gefährdet, welche als Grundlage der therapeutischen Beziehung zu betrachten sind. Die neue Verordnung bewirkt eine enorme Vermehrung der ausgetauschten ärztlichen Berichte und Informationen, wodurch sich innerhalb der Versicherungsgesellschaften die wichtige Trennung zwischen exklusiv ärztlichen Informationen und administrativen Informationen kaum einhalten lässt.
Die Situation wurde in dieser Hinsicht durch den eidgenössischen Datenschutz- Beauftragten bereits als kritisch erkannt. In der Tat hält dieser bereits in seinem Tätigkeitsbericht 1998-99 fest, dass die Versicherer „… einerseits zu viele Daten sammeln und anderseits zu viele Daten an Dritte weitergeben.“1

Die neue Verordnung steht in krassem Widerspruch zur aktuellen Besorgnis im Bereich der psychischen Gesundheit auf internationaler Ebene2, wie dies kürzlich z.B. in „The Lancet“ detailliert berichtet wurde. Diese massgebende medizinische Zeitschrift bezeichnet die Psychiatrie als die arme (und kranke) Verwandte der Medizin. Graham Thornicroft, einer der Autoren des Berichts im Lancet, unterstreicht zum Beispiel, dass im laufenden Jahr 27 % der europäischen Bevölkerung an einer psychiatrischen Störung leiden wird, wobei drei Viertel davon nie behandelt werden. Das führt den Autor zur Frage, weshalb so jämmerlich wenig in die psychische Gesundheit investiert wird3. Richard Horton, Chefherausgeber des Lancet, kommt zum Schluss, dass zur Tatsache, dass psychisch Kranke derart vernachlässigt werden die Zurückweisung und Marginalisierung in unserer Gesellschaft hinzu kommt, welche durch solche Krankheiten ausgelöst wird – eine Stigmatisierung, die den Zugang zur Behandlung zusätzlich erschwert4. Dies ist umso schockierender als man weiss, dass eine Depression zu einer ebenso schweren Invalidität führen kann wie eine chronische körperliche Krankheit, zum Beispiel Angina pectoris, Arthrose, Asthma oder Diabetes.

Kürzlich hat der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat empfohlen, die Studienplätze in der Medizin um 20% zu erhöhen, um auf den bevorstehenden Ärztemangel zu reagieren, und man weiss, dass der Rückgang der Ärztedichte keineswegs vor den Psychiatern Halt macht. Dies belegt ein neuerer Bericht: Die Anzahl junger Ärzte, die vorhaben den FMH-Titel in Psychiatrie und Psychotherapie zu erwerben, hat in den letzten fünf Jahren um die Hälfte abgenommen.

In diesem sehr beunruhigenden Zusammenhang erweist sich die veränderte Verordnung als eine doppelt schädliche Massnahme: Auf der einen Seite wirkt sie stark entmutigend auf die Hilfesuchenden, und auf der andern Seite diskriminiert sie diejenigen Patienten, die nicht die finanziellen Mittel haben, um nach einem negativen Entscheid der Versicherung die Therapie weiterzuführen. Eine weitere skandalöse Auswirkung der neuen Verordnung besteht darin, dass sie die Psychiater in ihrer beruflichen Identität angreift, indem sie ihnen die Verantwortung über die anzuwendende Behandlung raubt und die Entscheidung einem Dritten anvertraut, der dem Patienten nie begegnet und selten ein Psychiater ist.

Wir sind der Überzeugung, dass jede kranke Person, die eine psychotherapeutische Behandlung benötigt, die Möglichkeit haben muss, eine solche ohne zeitliche Voreinschränkung zu erhalten. Wir halten auch dafür, dass einzig Fachärzte mit einer von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH anerkannten und validierten Ausbildung in der Lage sind, die Indikation für eine solche Therapie zu stellen.

Wir wollen die Freiheit und das Recht der Patienten auf eine ihnen entsprechende Behandlung verteidigen.

Eine dringliche Neubeurteilung der Situation erscheint uns unumgänglich.

Folgende Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH erklären sich mit dem Inhalt dieses Briefes einverstanden:

(Insgesamt haben 735 Psychiater FMH aus der gesamten Schweiz unterschrieben)

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1Cereghetti & Pelet, Rev Med Suisse 2007; 3: 244-7.
2 WHO World Health Report, www.who.int.who/2001/en
3 “Most people with mental illness are not treated”. Thornicroft G. The Lancet 2007; 370: pp 807-808
4 “Launching a new movement for mental health” Horton R. The Lancet 2007; 370: p 806

NZZ online (16.02.08):

“Eine vom Bundesamt für Sozialversicherungen in Auftrag gegebene Studie schätzt, dass 5 bis 6 Prozent der Rentenzahlungen bei der Invalidenversicherung unrechtmässig erfolgen. Diese Grössenordnung bewegt sich im bisher angenommenen Rahmen.”

“Die quantitativen Angaben werden in der neuen Studie mit etlichen Relativierungen versehen. Enthalten in der Quote von 5 bis 6 Prozent sind nämlich der vorsätzliche Versicherungsbetrug, fahrlässige Verstösse gegen das IV-Gesetz sowie sogenannte systembedingte Faktoren, die entweder einem Akteur (versicherte Person, Behörden, Ärzte, Arbeitgeber usw.) zugeordnet oder eben nicht zugeordnet werden können. Welcher Anteil an den unrechtmässigen Rentenzahlungen den einzelnen Typen «nicht zielkonformer Leistungen» zukommt, lässt sich jedoch nicht sagen. Wie viele Betrüger sich unter den IV-Rentnern befinden, ist also weiterhin unbekannt. Und wie viel die Systemfehler zur Quote beitragen, steht ebenfalls in den Sternen.”

Interessant sind die Ausführung der Studie über sogenannte “Risikobereiche” für “unrechtmässige Rentenbezüge”. Zu diesen gehören laut Studie Menschen mit Schmerzkrankheiten, Erschöpfungszuständen, Depressionen, Überlastete und

“…sehr leistungsbereite «überangepasste» Personen, die durch eine vergleichsweise kleine gesundheitliche Einschränkung leicht aus der Bahn geworfen werden, oder «junge IV-Rentner» mit «Migrationshintergrund»”

Wer ausgerechnet die psychischen und psychosomatischen Krankheiten, die wegen ihres besonderen Leidensdrucks sowie ihrer vergleichsweise hohen Chronifizierungsneigung und schlechten Behandelbarkeit besonders häufig zu lang anhaltender Arbeitsunfähigkeit und Berentung führen, pauschal zu “Risikobereichen für IV-Missbrauch” umdeklariert und kategorisch aus der Invalidenversicherung ausschliesst, wird mit dem neuen Vokabular natürlich rückwirkend einige Leistungsbezüge als “Missbrauch” erkennen und zukünftig Millionen von Franken einsparen. Bloss werden Kranke durch solche Tricks nicht nur nie gesund, sondern meist verbittert. Und wenn Menschen mit Schmerzen, Erschöpfung oder Depressionen, mit seelischen Schäden durch Überanpassung oder Migrationshintergrund erst einmal verbittert sind, schwindet der letzte Rest Heilungschance und man kann in der Regel auch langfristig psychotherapeutisch nicht mehr viel bewegen.

Mich würde eine Studie interessieren, die mal untersucht, wie viele rechtlich zustehende (und dringend benötigte) IV-Renten nicht zugesprochen (also per se eingespart) werden, z. B.

• weil Betroffene wegen schwerer Zwänge, Ängste, psychotischer Zustände ihr Haus kaum oder gar nicht verlassen und sich nie einem Arzt anvertrauen.
• weil Betroffene sich für ihre Versehrtheit zutiefst schämen und panische Angst haben, zum “IV-Rentner” zu werden
• weil Betroffene nicht die Mittel und/oder den Mut hatten gegen eine falsche vertrauensärztliche Entscheidung rechtlich vorzugehen

Ich wüsste auch gern, wie viele Franken durch solche zustehenden, aber nicht ausgezahlten IV-Renten jährlich “eingespart” werden und hätte dann gerne, dass diese Zahlen in gleicher Weise veröffentlicht und diskutiert würden.

Situation:

IV-Anmeldung wegen komplexer psychiatrischer Problematik, u. a. schwere Traumatisierung.

Verlauf:

Ablehnung in erster Instanz –> Rekurs mit Unterstützung einer Patientenorganisation –> erneute polydisziplinäre Begutachtung –> erneute Zurückweisung des Rentenbegehrens.

Auszug aus dem IV-Ablehnungsbescheid:

“Aus dem Gutachten vom…geht hervor, dass Frau …, bezogen auf ein 100%-Pensum, alle körperlich leichten Tätigkeiten zu 50% ausführen kann. Im Haushalt besteht aus psychiatrischer Sicht eine 20%-ige Einschränkung…”

“Aus dem …-Gutachten ist ersichtlich, dass Frau … im Haushalt geringgradig eingeschränkt ist, da vor allem somatisch kaum Limitierungen vorhanden sind. Es besteht im Haushalt eine Einschränkung aus medizinisch theoretischer Sicht von 20 %. Wahrscheinlich wurde in der Haushaltsabklärung … die subjektive Limitierung mehr einbezogen, das Gutachten bezieht sich rein auf die medizinisch theoretische Arbeitsfähigkeit…”

Die Lehre daraus:

Patientin, behandelnder Arzt, ambulanter psychiatrischer Dienst und Patientenorganisation nehmen zur Kenntnis:

1. “Medizinisch theoretische Arbeitsfähigkeit” lautet die neue Formel zur Ablehnung von Rentenbegehren, der sich die praktische medizinische Realität der Betroffenen nach Belieben zu beugen hat
2. “Limitierungen” aus psychiatrischen Gründen sind für Rentenfragen neuerdings irrelevant (Solange Gliedmassen vorhanden und nicht gelähmt sind, besteht Arbeitsfähigkeit)
3. Stattgehabte Haushaltsabklärungen der IV vor Ort können mit einem blossen Federstrich jederzeit entkräftet werden, falls sie mit dem Ziel der IV-Sanierung kollidieren.

Eigene Beurteilung:

Diese Frau ist keine “Scheininvalide”. Das vorliegende psychische Leiden ist offensichtlich und schwer und bedingt erhebliche Einschränkungen selbst im vertrauten, häuslichen Umfeld. Die von der IV selber durchgeführte “Haushaltsabklärung” vor Ort hatte selbst für die Erledigung einfacher Hausarbeit eine Einschränkung von 70% (!) attestiert, was meine eigene erste Vermutung aus “medizinisch-theoretischer Sicht” (vom Arztzimmer aus) noch um 20% überstieg. Dass diese Patientin z. Zt. nicht fähig ist, auf dem freien Markt den Unterhalt für sich und ihre kleinen Kinder zu verdienen (der Partner ist verstorben) und dass der Grund für diese Erwerbsunfähigkeit in dem genannten psychischen Leiden begründet ist, ist aus “medizinisch praktischer Sicht” allen involvierten Professionellen evident. Wenn hier eine IV-Rente zugesprochen würde, wäre es nichts weiter als die notwendige und zustehende finanzielle Existenzsicherung bei unverschuldeter krankheitsbedingter Erwerbsunfähigkeit und eine Absicherung gegen den Abstieg in die Fürsorgeabhängigkeit. Dass die Rente jetzt nicht zugesprochen wird, ist “medizinisch praktisch” aufgrund der realen Gegebenheiten vor Ort nicht nachvollziehbar und gründet auf einer Verschärfung des IV-Rechts, welche “Scheininvalidität” und “Sozialmissbrauch” eindämmen will. Die Patientin ist nicht das erste mir bekannte “Opfer” dieser neuen Art von “Missbrauchsbekämpfung” und wird wohl nicht das letzte sein.

Frage zum Schluss:

Warum eigentlich so teure Abklärungen und Gutachten? Per Beschluss ginge so eine Sanierung doch schneller und wäre zudem preiswerter und ehrlicher.

Natürlich entbehrt es nicht einer gewissen Ironie, dass nun ausgerechnet ein SVP-Kantonsrat wegen Vorwurfs des IV-Missbrauchs zurücktreten muss. Aber natürlich sollte sich hier wie auch in allen anderen Fällen eigentlich niemand anmassen, über etwas zu spekulieren, wozu ihm die Sachkenntnis fehlt.

In einem Fernsehinterview betonte gestern abend ein Parteigenosse des Betroffenen, es handele sich ganz gewisse um einen Einzelfall, über die Gründe müsse man Herrn Leuthold selber befragen und man müsse auch berücksichtigen, dass dieser eine Reihe Operationen zu verkraften gehabt habe. Dennoch schloss er sich unter den drängenden Fragen des Interviewers der Einschätzung an, es müsse sich wohl um IV-Missbrauch handeln, wenn der Beschuldigte seine politischen Aufgaben in vollem Umfang und also auch Büroarbeit erledigen konnte. Er stellte in diesem Zusammenhang noch einmal klar, wie wichtig er den Einsatz von Detektiven finde, um Scheininvalide zu entlarven.

Einige Gedanken dazu:

1. Die Frage, ob Herrn Leuthold die bezogene IV-Entschädigung rechtlich zusteht, muss unabhängig davon beantwortet werden, ob er sie zum Lebensunterhalt benötigt. Denn die IV ist nicht dasselbe wie die Sozialhilfe.
2. Merkwürdig ist, dass ein Mann, der
   1. selber wegen Rückenleiden invalidisiert ist und
   2. den eigenen IV-Bezug für gerechtfertigt hält
   3. die Diskrepanz zwischen öffentlicher Wahrnehmung und subjektivem Leid also aus eigener Erfahrung kennt und
   4. zudem zwischenzeitlich der Gesundheitskommission vorstand

   einer Partei angehört und eine Gesundheitspolitik unterstützt, die systematischen Sozialabbau betreibt und das Wort “Scheininvalide” erfunden hat.

3. Das belebt den Gedanken über den Apfel, der nicht weit vom Stamm fällt: Kennzeichnet das Gerede über “Scheininvalidität”, die Angst vor Sozialmissbrauch und das Bedürfnis nach “Detektiven”, “Observierungen” etc. tatsächlich die Lage der Nation oder verweist es nicht vielleicht doch eher auf die innere Gestimmtheit und Gesinnung des durchschnittlichen SVP-Wählers?
4. Natürlich wird es sich im Fall Herrn Leuthold, sollte es sich tatsächlich um IV-Missbrauch handeln, um einen Einzelfall handeln
5. Ebenso natürlich ist aber anzunehmen, dass es sich bei krassen IV-Missbräuchen auch in der übrigen Bevölkerung um Einzelfälle handelt

Wer wirklich wissen möchte, ob und in welchem Umfang ein Sozialmissbrauch stattfindet und einem solchen allenfalls vorbeugen will, sollte keine unqualifizierten Detektive und Spitzel durch die Gegend schicken und die Leute mit pauschalem Misstrauen verunsichern, sondern Vertrauen in die professionellen ambulanten Dienste vor Ort setzen und diese verstärken.

“Die vom Stimmvolk angenommene 5. IVG-Revision ist nur eine von mehreren, bereits im Gesetzgebungsverfahren aufgegleisten Revisionen der Sozialversicherungswerke in der Schweiz, die allesamt als primäres Ziel den Abbau der Sozialversicherungsleistungen zu Lasten der Versicherten zum Gegenstand haben… Dies, obwohl mittlerweile die Versicherungswirtschaft in der Schweiz generell, aber auch selbst im Geschäft mit der beruflichen Vorsorge wieder massiv Gewinne verzeichnet (…).”

“Werden die Kranken, Alten und einkommensschwachen Menschen in der nach wie vor sehr reichen Schweiz vermehrt ihrem eigenen Schicksal überlassen, und müssen infolgedessen die Fürsorgebehörden vermehrt in Anspruch genommen werden? Diese Fragen sind leider mit Ja zu beantworten, auch wenn nach wie vor seitens der Verantwortlichen des Bundesamtes für Sozialversicherungen in der Öffentlichkeit betont wird, dass statistisch eine Verlagerung von den Sozialversicherungen zu den Fürsorgebehörden nicht nachgewiesen sei. Ausgewiesene Fachexperten weisen aber darauf hin, dass eben gerade eine solche Umverteilung bereits stattfindet (…).”

“Als aktuellstes gesetzgeberisches Beispiel dafür, dass die Gesetzgebung in der Schweiz insbesondere psychisch kranke Menschen wieder vermehrt ihrem eigenen Schicksal überlassen will, dient die Änderung der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) vom 3.Juli 2006, die am 1. Januar 2007 in Kraft getreten ist… De facto wird (…) der Versicherer zukünftig entscheiden, ob bereits nach zehn Sitzungen eine weitere Kostenübernahme abgelehnt wird.”

“Eine weitere Erschwerung zu Lasten der psychisch Kranken erfolgte bereits vor ein paar Jahren durch ein Grundsatzurteil…vom 5. Oktober 2001,… Dieses…hat dazu geführt, dass Ansprüche von psychisch Kranken auf Ausrichtung einer Invalidenrente viel strenger beurteilt und vermehrt Leistungsbegehren abgewiesen werden. Diese Tendenz wird mit der 5. IVG-Revision noch zusätzlichen Auftrieb erhalten.”

(RA lic. jur. Massimo Aliotta aus Winterthur. Vollständiger Text und Quellenangaben in der aktuellen Ausgabe der SAEZ)

Krankheit und Leid sind, solange sie andauern, weder angenehm noch produktiv. Sie belasten den Einzelnen und je nach Ausmass auch die Gemeinschaft. Sie verteuern das Leben des Einzelnen und das der Gemeinschaft. Bekanntlich sind alle Menschen nicht nach eigenem Ermessen, sondern nach Laune der Natur von Krankheit und Leid bedroht. Vermutlich deshalb und zum Glück gibt es eine grosse innerliche Solidarität der (noch) Gesunden mit den erkrankten Mitgliedern der Gesellschaft und ein Sozialwesen, in dem diese Solidarität zum Ausdruck kommt.

Krankheit und Leid machen abhängig und wehrlos. Der Umgang mit Patienten ermöglicht deshalb ungewöhnlichen Spielraum. Man kann sie auffangen, freistellen, unterstützen, begleiten, ermutigen, medizinisch versorgen und behandeln, bemitleiden, beklagen, belehren, konfrontieren, bedrohen, zwingen, beschimpfen, ausgrenzen, bestrafen, ignorieren oder zu Simulanten erklären. Patienten sind Erduldende.

Krankheit und Leid lassen sich nicht per Beschluss auflösen oder eliminieren. Weder durch den Willen des Betroffenen, noch durch den Appell der Gemeinschaft und ganz gewiss nicht ordnungspolitisch oder verwaltungstechnisch. Nicht eine einzige Krankheit nimmt Rücksicht auf die Kosten, die sie verursacht. Deshalb ist es wohl ein Qualitätsmerkmal (!), dass Ärzte heute nicht wie Kaufleute bzw. Ökonomen denken und agieren (müssen), und dass verschiedene Instrumente wie z. B. der Vertragszwang Arzt und Patient bis anhin vor dem Zugriff medizinfremder Interessen (z. B. Krankenversicherer) schützen. So kann der Arztberuf bisher frei und weitgehend unabhängig von finanziellen Erwägungen ausgeübt und jeder einzelne (!) Patient nach den besten Regeln der Kunst behandelt werden.

Krankheit und Leid haben unterschiedliche Prognosen. Wie lange ein Knochenbruch zur Ausheilung braucht, ist meist gut vorhersehbar. Deshalb haben Knochenchirurgen eine vergleichbar hohe Erfolgsquote. Aber sobald etwas nicht einfach „kaputt“ ist und geflickt oder ersetzt werden kann, sobald eine Krankheit oder ein Leiden i. e. S. vorliegt, wird die Prognose ungewisser und die Behandlung weniger standardisierbar. Das sind nicht die Ärzte oder Patienten schuld, sondern es liegt im Wesen der Sache. Wohl kaum jemand wird finden, man solle dann, wenn es komplizierter und ungewisser wird, die Behandlung unterlassen. Gesichert ist dies: Verständnis, Akzeptanz, Vertrauen, Entlastung, existenzielle Absicherung, ein gutes soziales Netz und medizinische Unterstützung nach Kräften sind Faktoren, die Heilungsprozesse ganz allgemein beschleunigen. Unverständnis, Inakzeptanz, Misstrauen, Druck, soziale Notlagen, fehlendes soziales Netz und mangelnde medizinische Versorgung hingegen sind Faktoren, die die Heilungserwartung vieler Erkrankungen ganz allgemein verschlechtern und die Komplikationsrate erhöhen.

Gegenwärtig beobachten wir in der Gesundheitspolitik einen veränderten Umgang mit Krankheit und Leid, mit kranken Menschen. Wir erleben eine schleichende Umstrukturierung der medizinischen Versorgungslandschaft nach Massgabe medizinfremder Interessen. Zentrale medizinische Begrifflichkeiten wie der der “Krankheit” werden umdefiniert und umgedeutet, zusammengehörige ärztliche Kompetenzen und Verantwortlichkeiten zersplittert und neu verteilt. Weit verbreitete, teilweise sehr leidvolle und invalidisierende Krankheiten wie etwa die somatoforme Schmerzstörung oder die Fibromyalgie werden per Beschluss einfach aus der Leistungspflicht der IV eliminiert, psychische Krankheiten, deren Entstehung einen Bezug zum Begriff „Migrationshintergrund“ aufweisen, werden neuerdings sogar als Risikofaktor und Verdachtsmoment für Versicherungsbetrug empfunden etc.. Fachärztlich begutachtete und juristisch anerkannte IV-Bezüger werden seit diesem Jahr nach Belieben zu “Observations”-Obekten von IV-Detektivn, über deren Qualifikation für diese Tätigkeit offenbar gar nicht diskutiert werden muss. Dies alles hat sich nicht aus der medizinischen Praxis ergeben, sondern sind politische Vorgaben, die mit grosser Macht und gegen leider sehr geringen Widerstand der Ärzte und Patienten durchgesetzt werden.

Der Dachverband der Ärzte, die FMH, ist in Sorge, wie der „worst case“, die politisch angedrohte Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenversicherern verhindern kann. Als „Alternative“ wird die Förderung von Managed-Care-Netzwerke vorangetrieben. Gleichzeitig soll aber sicher gestellt bleiben, dass Patienten frei zwischen Netzwerk und freier Versorgung entscheiden dürfen. Warum, wenn man innerhalb der Ärzteschaft von der Sicherheit und Qualität solcher MC-Netzwerke überzeugt wäre? Nein, hier handelt es sich ganz offensichtlich um eine Art vorauseilenden Gehorsam in der Absicht, das Schlimmste noch abwenden und zumindest weiterhin in der Verhandlung bleiben zu können. So gross scheint der Druck auf die Ärzteschaft zu sein, dass für wichtige Themen wie die heikle Rolle der „Vertrauensärzte“ und „Versicherungsmedizin, also die Gefahr der Instrumentalisierung der Medizin oder die skizzierte Streichung der Leistungskataloge weder intern noch öffentlich Raum ist.

Angesichts des realen Leids der Betroffenen ist der gegenwärtige gesundheitspolitische Diskurs oft unerträglich. Sie offenbart ein falsches Verständnis von Krankheit und Medizin, von medizinischen Wirkfaktoren, von der Bedeutung des Arztgeheimnisses und dem Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Es wird der Eindruck erweckt, medizinische Befunde seien Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen und die medizinische Qualität steige naturgemäss mit dem Standardisierungsgrad ärztlicher Tätigkeit und der Kostenkontrolle. Dass es sich je nach Fachgebiet sogar exakt umgekehrt verhalten könnte, scheint nicht einmal denkbar. Weit und breit dieselben Parolen und dieselbe unkritische Propaganda. Managed Care-Vertreter können sogar behaupten, es sei eine Qualitätsverbesserung, wenn Patienten durch „Gate-Keeping“ der direkte freie Zugang zum Arzt ihres Vertrauens aktiv verwehrt wird und wenn die Entscheidung darüber, ob eine fachärztliche Behandlung stattfinden kann, noch von einem vorgegebenen Gesamt-Budget abhängig gemacht wird, für das der Arzt oder das Netzwerk, der/das diese Entscheidung zu treffen hat, verantwortlich ist.

Krankheit und Leid der Betroffenen und die sozialen Folgen werden durch all diese Neudeklarationen, Verschiebungen, Leistungsverweigerungen, Budgetierungen etc. nicht kleiner, sondern grösser. Wenn also jetzt Vertrauensärzte aufgrund der Zielsetzung, deretwegen sie angestellt und denen sie verpflichtet sind, ihre medizinische Beurteilung von Patienten nicht mehr wie ursprünglich gelernt nach ärztlichen Kriterien ausrichten, sondern nach versicherungsrechtlichen, ihre medizinische Sprache und Kenntnisse also nicht dazu benutzen, Patienten zu helfen und Leiden zu lindern, sondern Versicherungen nach Möglichkeit von ihrer Versicherungspflicht zu befreien, dann leisten sie zwar einen Beitrag, an einer bestimmten Stelle des Gesundheitssystems Geld zu einzusparen, nehmen aber einem Patienten eine ganz zentrale Ressource und werden in vielen Fällen eine ungünstige Entwicklung der Heilungsprognose zu verantworten haben. Und: jede Fehlbeurteilung im negativen Sinne könnte zur Katastrophe für den Betroffenen werden.

Da sich Krankheit und Leid nicht einfach auflösen, wird man nicht hoffen können, sich auf diese Weise des Problems der vielen kranken Menschen und der steigenden Kosten entledigen zu können. Die Abgewiesenen werden dann vielleicht weniger dort zu finden sein, wo sie eigentlich hingehören – im Gesundheitssytem – aber natürlich dann woanders, z. B. bei den Sozialämtern. Dieser Shift aber macht es nicht leichter. Zum einen sind die Sozialämter auf dieses „Klientel“ nicht vorbereitet und mit der Betreung zumeist überfordert. Zum handelt es sich um Kosten, für die die „krank geschriebenen Kranken“ eigentlich versichert waren, bis man sie durch raffinierte Rhetorik ihres Versicherungsschutzes beraubte, und die nun die Wohngemeinde zusätzlich belasten. Nicht nur der finanzielle Druck in den Gemeinden wird dadurch zunehmen. Die um ihren Versicherungsschutz geprellten Kranken wiederum ertragen zumeist den sozialen Abstieg nicht, weshalb der Gang zum Sozialamt zu einer wiederkehrenden Tour de Force wird. Unter solchen Bedingungen braucht man dann kein ärztliches Gutachten mehr, um die Prognose zu bestimmen. Kaum zu glauben, dass diese Praxis Kosten sparen wird. Die Kosten werden steigen. Sowohl im Gesundheitswesen, als auch an der Stelle, an die man sie verschoben hat!

Ich bin fest überzeugt: nichts ist so teuer wie Misstrauen.