Medizin & Gesundheitspolitik

Leserbriefe und Replik aus der Primary Care (2010;10: Nr. 13):

http://www.primary-care.ch/pdf_d/2010/2010-13/2010-13-201.PDF

Anmerkung zum Artikel:

Befürworter von Managed Care und KollegInnen, die sich zu Befürwortern entwickelt haben lassen, argumentieren unisono (auch im o. g. Artikel), entscheidend sei, dass es nur um eine “BudgetMITverantwortung” gehe, der Arzt im Netzwerk also nicht die Budgetverantwortung übernehme, sondern sich nur an ihr beteilige. Ein weiteres Argument ist stets: alle müssten “Opfer” bringen, die Ärzte auch.

Mit Verlaub: Beides ist zu kurz gedacht. Entscheidend ist, dass Ärzte, wenn sie zu Netzwerktätigkeit mit Budgetmitverantwortung verpflichtet werden,  in ihrer freien Urteilsfähigkeit behindert werden und dass neu jeder Netzwerkarzt sich und seinen Kollegen hinsichtlich des verbracuhten Budgets verantwortlich sein wird. De facto kann ein Netzwerkarzt nichts mehr entscheiden bzw. vor seinem Patienten vertreten, was mit dem ausgehandelten Budget nicht vereinbar ist. Dies dann auch noch abhängig von der “Jahreszeit”, denn zu Beginn des Budgetjahres ist das verfügbare Budget naturgemäss noch höher als gegen Ende. Und ein Netzwerkfacharzt sieht ggf. bei schwindenem Budget bestimmte Patienten gar nicht mehr, die er eigentlich beurteilen müsste. Weil sie ihm vom Gate Keeper, dem Hausarzt, nicht mehr zugewiesen werden. Es ist “billiger”, wenn er sie selber behandelt…

Dass die BudgetMITverantwortung eine ganz entscheidende Weichenstellung ist und zu gravierenden Veränderungen im ärztlichen Berufsbild, Selbstverständnis und in der Arzt-Patienten-Beziehung mit sich bringt, erschliesst sich dem ruhig nachdenken, gesunden Menschenverstand eigentlich von alleine. Wer es auf diesem Wege nicht versteht, dem empfehle ich auch hier wieder einen Blick über den Zaun. Man schaue doch einmal nach, wie sich der Stellenwert von “Budgetfragen” in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland entwickelt hat, wie sich das pro Patient zur Verfügung stehende “Zeitkonto” von Haus- und Fachärzten in Deutschland im selben Zeitraum verändert hat, wie sich die Zufriedenheit von Ärzten und Patienten sowie das gesamte Vertrauen in das Gesundheitssystem entwickelt hat.

Dass Opfer gebracht werden müssen, auch von Ärzten, kann sein (Wobei auch hier die Frage: “Warum eigentlich?” erlaubt sein müsste und m. W. noch nicht richtig diskutiert wurde). Dieses Opfer kann aber doch unmöglich in einer Verpflichtung zu Netzwerkaktivitäten und einer Budgetmitverantwortung bestehen. Beides gefährdet doch fundamentale inhaltliche Aspekte der ärztlichen Tätigkeit und der Verantwortung, die damit verbunden ist. Ein Patient kann doch nur Vertrauen zu seinem Arzt haben, wenn er 100% davon ausgehen kann, dass dieser frei in seiner  ärztlichen Urteilsbildung ist und daran nicht systematisch behindert wird. Das Vertrauen wird doch empfindlich gestört, wenn der Patient davon ausgehen muss, dass der Umfang und die Art seiner Behandlung massgeblich davon abhängen, wieviel eines ausgehandelten Globalbudgets eines Netzwerkes noch zur Verfügung stehen. Das Vertrauen wird auch dadurch erheblich behindert, wenn sich der Patient sich vergegenwärtigt (was vielleicht nicht alle Patienten tun?), dass die Kontrolle über das Budget im Netzwerk ja nur funktionieren kann, wenn die Schweigepflicht innerhalb des Netzwerkes aufgelockert wird. Denn natürlich will der zuweisende Netzwerkhausarzt vom Netzwerkpsychiater wissen, worum es sich handelt, wenn die Behandlung gemeinsame Kosten verursacht, für die das Netzwerk dann haften muss. Das angedachte “Opfer” zielt also auf etablierte Grundbeindungen und Grundannahmen der ärztlichen Berufsausübung, betrifft Schweigepflicht und freie Urteilsbildung. Deshalb ist dieser Preis schlicht zu hoch, das verlangte “Opfer” unangemessen!

Hierzulande treibt die Polititk gegen das Bauchgefühl der Bürger Managed Care-Modelle voran. Prototyp ist das “Hausarztmodell”, bei dem sich Patienten gegen eine Prämienersparnis verpflichten, unabhängig von der Art der Beschwerden immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen, der dann über die Behandlung beim Spezialisten entscheidet. In einem weiteren Schritt sollen demnächst Krankenkassen gezwungen werden, Modelle anzubieten, bei denen Patienten nur noch von Ärzten eines bestimmten Netzwerks behandelt werden dürfen. Diesmal winkt Patienten, die dazu einwilligen kein Rabatt, sondern es soll draufzahlen, wer sich verweigert…

Dabei laufen bereits die Hausarztmodelle schlecht. Kaum jemand will sie.  Wer wirklich krank ist oder es schon einmal war, will doch nicht die freie Arztwahl aufgeben. Jeder weiss: in der Not braucht es Vertrauen und sonst die Möglichkeit einer Zweitmeinung.

Und ist denn das “Bauchgefühl” der Bürger schlecht?

Der Blick über den Zaun in das Nachbarland Deutschland gibt wieder einmal die Chance, frühzeitig zu erkennen, wo der Zug “Managed Care” und “Staatsmedizin” hinführen könnte. Dort streiken jetzt die bayrischen Hausärzte, machen für 2 Tage ihre Praxen dicht, weil man dort gar nicht zufrieden ist mit den Hausarztverträgen, über die der Staat jetzt die Sparschraube ein ums andere Mal zu Lasten der Leistungserbringer anzieht. Dabei haben die Kollegen in Deutschland sogar Probleme, ihre Praxen zu schliessen, weil sie vertraglich so geknebelt sind, dass sie gar nicht schliessen dürfen, wenn sie nicht einen Vertreter benennen. Der Gesundheitsminister hat mit diesem Hinweis die Bürger “beruhigt”. Die Versorgung sei gesichert.

Aber sind gefrustete Hausärzte tatsächlich eine sichere  und gute Option für Patienten in Not?

Mittelalter Patient, ehemals Unternehmer, selbständig, überraschender Privatkonkurs nach folgenschwerer Fehlhandlung. Gläubigerklagen, Gerichtsverhandlungen, existenzielle Ängste. Im weiteren Verlauf auch familiäre Probleme mit Trennung. Infolge Überforderung Entwicklung einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik und funktionellen, sehr schmerzhaften, nervösen Magen-Darmbeschwerden. Nach einer kurzzeitigen Phase eines Zusammenbruchs mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit und Erholung über einige Wochen Stabilisierung, die einen Wiedereinstieg in das Arbeitsleben im Angestelltenverhältnis ermöglichte. Pensum schrittweise auf 50%, bei weiterer Erhöhung regelmässig massive Verstärkung der gastrointestinalen Problematik mit schmerzhaften Darmkoliken, die zum Arbeitsunterbruch zwingen. Die Prognose ist offen, bei leidensadaptiertem Vorgehen mit Vermeidung von Überlastungen sicher besser. Die begleitenden sozialen Probleme beeinträchtigen den Heilungsverlauf negativ.

Ein klarer Fall, wie im Lehrbuch. Eigentlich.

Nicht so für die Taggeldversicherung des Patienten bzw. den Arzt, dem diese ihr Vertrauen schenkt.

“Ich hatte schon Mühe mit dem Aufgebot. Vor einem fremden Arzt so die Hosen runterlassen zu müssen. Und dann sagt der zu mir einfach: Ich denke, Sie sind gar nicht krank, Sie haben nur soziale Probleme. Dafür sind wir nicht zuständig. Kann der so etwas einfach sagen?”

Ohne stichhaltige Begründung eigentlich nicht, nein.

“Sie sind doch auch Arzt und haben einen Bericht geschrieben. Da haben Sie doch eine Diagnose gestellt. Kann der einfach darüber hinweg gehen?”

Kann er, ja. Aber er sollte es begründen müssen.

“Dann hat er mich bestellt zur Untersuchung. Zu einem Termin, der mir nicht geht, weil ich da in den Ferien bin. Sagt er, das interessiere ihn nicht. Ich hätte keine Ferien zu machen, solange ich krank bin. Das komme gar nicht in Frage. Da bin ich richtig sauer geworden. Den Urlaub habe ich dringend nötig, der tut mir gut. Kann das sein, dass ich keine Ferien machen darf, nur weil ich krank bin?”

Nein, natürlich nicht. Der Versicherte hat die Pflicht, alles zu tun, was der Heilung förderlich ist und alles zu unterlassen, was ihr abträglich ist. Wichtig ist die Empfehlung des Arztes.

“Wenn einer wegen einem doppelten Beinbruch nicht schaffen kann, darf er doch ins Café sitzen und Kaffee trinken, und niemand würde ihn deshalb für einen Simulanten halten.”

Am Anfang ihres Leidensweges stand ein Unfall. Nach dem Schock kam es nicht zur erhofften Erholung. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz scheiterte, weil die psychische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit nicht mehr gegeben war. Stattdessen schafft sie nach Kräften in einer geschützten Einrichtung.

Für die SUVA war die geforderte strenge Kausalität zwischen Unfall und nachfolgender Krankheit nicht bewiesen, weshalb sie sich nicht weiter zuständig fühlte, jedoch noch Taggelder ausrichtete, während die IV ihrerseits ihre Zuständigkeit prüfte. Mehr als 4 Jahre dauerte diese “Abklärung”, die für die Patientin nur “Warten” bedeutete, woran sie mehrmals fast verzweifelt wäre.

Jetzt, im Dezember 09, erhält sie endlich einen Vorbescheid der IV, demzufolge man sie seit Februar 09 als voll arbeitsfähig einstuft. Im Klartext: rückwirkend ab Februar 2009 weder Rente noch berufliche Massnahmen. Zwischen den Zeilen: eine völlig unerwartete Rückzahlung bereits ausgezahlter SUVA-Taggelder könnte anstehen…

Die Patientin hat nichts “falsch” gemacht, sich nicht “verweigert”, nichts verschleiert. Sie hat getan, was sie in der Zeit der Abklärung tun konnte: ihrer eigenen Einschätzung und der ihrer behandelnden Ärzte vertrauen.

Fragen:

• Darf die IV 4 Jahre benötigen für Abklärungen, die für Betroffene zumeist eine existenzielle Bedeutung haben? Wenn ja, warum?
• Darf die IV rückwirkende Entscheidungen fällen, wenn dies eine Schuldenfalle für die Betroffenen darstellt, die diese vor dem IV-Entscheid gar nicht einschätzen können? Wenn ja, warum?
• Werden eigentlich der IV-Apparat und ihre Abklärungen überprüft? Wenn ja, von wem? Wenn nein, warum nicht?
• Haftet jemand für Schäden, die durch zu lange Abklärungszeiten, Informationsdefizite etc. der IV verursacht werden? Wenn nein, warum nicht?
• Wie kann ein Betroffener, der ja vor dem Entscheid der IV auf niemand anderen als seinen behandelnden Arzt und dessen Attest vertrauen kann, überhaupt mit einem solchen Abklärungsverlauf und -ergebnis umgehen, ohne weiteren gesundheitlichen Schaden zu nehmen? Welche innere Haltung empfehlen die IV, der Gesetzgeber oder die anderen Verantwortlichen den Betroffenen?

Thurgauer Zeitung (Online) vom 26.05.09: “Spezialist soll IV-Betrug erkennen”

In einer ersten Untersuchung des Kantons nahm die IV-Stelle 447 Renten unter die Lupe. In 23 Fällen erhärtete sich der Betrugsverdacht, in 12 Fällen allerdings nicht stark genug. In elf Fällen wurden dagegen Massnahmen ergriffen, in sechs Fällen gar die IV-Rente wieder gestrichen. Allerdings seien diese Fälle alle noch vor Gericht hängig, sagt der Amtschef. «Die Urteile werden zeigen, welchen Spielraum wir bei der Betrugsbekämpfung haben.» Angelaufen sei die Umsetzung der 5. IV-Revision. Rentengesuche würden wesentlich strenger geprüft und zeitaufwendiger abgeklärt, was allerdings Kosten verursache. Dennoch konnte der Kanton sparen: Im letzten Jahr wurden erstmals deutlich mehr IV-Anträge abgelehnt – 607 gegenüber 394 im Jahr 2007. Die Kosten sanken von 190 auf 180 Millionen Franken. Um die Umsetzung voranzutreiben, würden zusätzliche Fachleute eingestellt, sagt Stokholm.”

6  von 447 Renten also wurden aberkannt, obwohl der gerichtliche Prozess noch gar nicht abgeschlossen ist. Nur in 11 Fällen insgesamt, also etwa 2,5%, fühlten sich die “Jäger” überhaupt sicher genug, offen von Betrug zu sprechen und Massnahmen zu ergreifen. Auch hier allerdings, bevor das Gericht definitiv entschieden hat. Die 441 übrigen, offenbar zu unrecht verdächtigten Rentnern werden sich in der Zeit der Abklärung vermutlich nicht besonders gut gefühlt haben. Besonders bei psychisch Erkrankten, die ohnehin aller Orten mit Stigmatierungen und Generalverdächtigungen zu kämpfen haben, kann so etwas auch schon mal die Heilungschancen deutlich verschlechtern. Dass Rentengesuche seit der 5. Revision “strenger und zeitaufwändiger abgeklärt” werden, führt hier zu einer verstärkten Beschädigung der psychischen Gesundheit, gefährdet Therapieergebnisse und verzögert den Heilungsverlauf. “Verschärfung” bedeutet ja konkret nichts anderes, als das

1. IV-Sachbearbeiter neuerdings die erkrankten Versicherten unentwegt mit allen Mitteln in irgendeine Tätigkeit “integrieren” möchten, obwohl von den behandelnden (Fach-) Ärzten, die aus ureigenstem Interesse an Behandlungserfolgen interessiert sind, eine langfristige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde
2. vergleichsweise fürstlich bezahlte “Vertrauensärzte” ihre medizinischen und ein paar angelernte juristische Tricks professionell dazu nutzen, mit allen Mitteln die beauftragende Versicherung von ihrer Leistungspflicht zu befreien, womit sie einer systematischen und pauschalen Erschütterung des  “Vertrauens” in die Urteilsfähigkeit und Gesinnung von Patienten,  Ärzten, Therapeuten, Fachpflegern etc. Vorschub zu leisten.
3. Versicherte monate- und jahrelang auf den Entscheid warten und währenddessen von zunehmender existenzieller Angst vor dem demütigenden sozialen Abstieg beherrscht werden, welche den therapeutischen Fortschritt blockiert.
4. Abgelehnte Antragssteller später als Fürsorgeempfänger mit Amtspersonen konfrontiert sind, die  ihnen nicht helfen können und sie deshalb aus eigener Hilflosigkeit oft schlecht behandeln.
5. Versicherte sich sehr viel schneller als früher genötigt sehen, ihr Recht einzuklagen, wozu ihnen oft die finanziellen Mittel, die nötige innere Einstellung oder schlicht die Kraft fehlt
6. derart behandelte kranke Menschen zunehmend Gefühle von Hilflosigkeit, Ohnmacht und Verbitterung entwickeln und ihre innere Flexibilität im Abklärungsverlauf verlieren.

607 statt 394 Anträge abgelehnt. Unter der gegebenen Verschärfung der Rechtslage zuungunsten der Versicherten und der behandelnden Ärzte ist das “Ablehnen” für sich genommen sicher kein Qualitätsmerkmal! Angesichts der immensen Kosten für all die zusätzlichen Vertrauensärzte, Detektive, Sachbearbeiter etc. v. a. ein MUSS, da ja am Ende “gespart” werden soll. Und es ist vermutlich eher fatal, dass sich die bei der IV eingesparten Kosten vermutlich leicht aus der Anzahl abgelehnter IV-Anträge errechnen und sich damit trefflich Politik treiben lässt. Nur mit der Realität der Kranken und Invaliden und mit Medizin hat das nicht viel zu tun.

Ich wüsste gern Genaueres über die Kosten. Z. B.,

1. wieviel Prozent das sind, diese 607 IV-Anträge,
2. wie die Ablehnungsquote mit der Quote der tatsächlich entlarvten Betrugsfälle korreliert,
3. wie die neuen Jagd- und Kontrollkosten mit den eingesparten Betrügerkosten korrelieren und
4. was es die Gesellschaft mittel- und langfristig kostet, dass nicht integrierbare Kranke zunehmend die Sozialämter und Arbeitsvermittlungsstellen überfordern und ihren professionellen Helfern vor Ort ihre Integrität und Urteilskraft abgesprochen wird.

Wieviele stellen diese Fragen? Wer? Gibt es überhaupt eine solide Rechnung, die weiter reicht als bis zur Kasse der IV? Weiss jemand, wo man sie einsehen kann?

Bedrückend als behandelnder Arzt und in der Sache eigentlich unzumutbar: man erfährt nicht einmal, wer persönlich für die (abweichenden) IV-Entscheide verantwortlich zeichnet. Wer entscheidet, dass das Urteil des “Vertrauensarztes” richtiger sei als das Urteil der Behandler. Wer befindet, behandelnde Ärzte seien grundsätzlich befangen und Vertrauensärzte grundsätzlich nicht oder weniger.

Das ist Unfug, der einfach das Glück hat, sich im Moment nicht der Auseinandersetzung stellen zu müssen. Denn er ist populär. Was er zerstört, ist Vertrauen. Ein zerbrechliches Gut. Und ohne Vertrauen können v. a. psychisch kranke Menschen meist nicht gesünder werden.

Eine Frage noch:

Was beinhaltet “IV-Betrugs-Spezialist” eigentlich für eine Ausbildung?

Web.de berichtet in Kooperation mit Spiegel-Online über den Fall einer Schweizer Versicherten, die während einer Krankmeldung auf der Internet-Plattform “Facebook” surfte und deshalb fristlos entlassen wurde:

“Eine Schweizer Versicherungsangestellte war für einen Tag krank gemeldet, Migräne. Doch dann entdeckte ihr Arbeitgeber, dass die Frau im Facebook-Netzwerk unterwegs war – und kündigte ihr. Begründung: Wer surfen kann, kann arbeiten.”

Eine immer häufiger zu hörende Ansicht, allerdings eine gründliche Fehlmeinung. Richtig nämlich ist:

“Der Mitarbeiter ist in der Zeit seiner Krankmeldung verpflichtet, alles zu vermeiden, was seine Gesundung gefährdet oder verzögert.”

Welches Verhalten erlaubt und verboten ist, hat sich also nicht nach herrschender gesellschaftlicher Meinung, sondern ausschliesslich nach der vorliegenden Krankheit zu richten und ist sinnvoller Weise vom Arzt festzulegen. Bei bestimmten psychischen Leiden kann z. B. ein längerer Erholungsurlaub der Heilung sehr förderlich sein und ein Verbleiben zu Hause dieselbe verzögern.  Ebenso gibt es psychische Krankheiten, bei denen es ausdrücklich therapeutisch erwünscht ist, wenn jemand die Wohnung verlässt und sich unter Menschen begibt, auch wenn er nicht arbeitsfähig ist.

Würden Arbeitgeber oder auch Sachbearbeiter von Taggeld-Versicherungen etc. den genauen Sachverhalt jeweils reflektieren bzw. sich informieren, bevor sie Sturm laufen, könnte dies vielen Patienten bessere Heilungschancen, vielen behandelnden Ärzten unnötige Stellungnahmen und vielen Rechtsanwälten geringere Einnahmen bescheren. V. a. aber würde es allgemein das Klima zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern und insbesondere zwischen Kranken und Gesunden normalisieren helfen, das in diesen Tagen nicht immer zum Besten gestellt scheint.

Im vorliegenden Fall könnte es schwierig werden für die Angestellte. Zwar müsste der Arbeitgeber nach meinem Rechtsverständnis vor der Kündigung nachweisen, dass die Mitarbeiterin nicht wegen Migräne, sondern wegen dem Facebook-Besuch der Arbeit fern blieb oder dass das Surfen dem Ausheilen der Migräne abträglich ist. Zumindest letzteres könnte im speziellen Fall der Migräne aber tatsächlich zutreffen.

Wieder so ein Fall, in welchem sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem vertrauensärztliches Gutachten nicht auf den psychopathologischen Befund stützt, sondern auf einige eingestreute tendenziöse Randbemerkungen und Formulierungen, die v. a. etwas über die Befindlichkeit des Gutachters/der Gutachterin aussagen und darüber, wie dieser/diese sich in der Beziehung zum Begutachteten fühlt. Da wird dann aus einer krankheitsbedingten Unfähigkeit des/der Betroffenen, die eigene  Situation gewandt und flüssig darzustellen, die Formulierung: “Wie (der/die) Versicherte heute umständlich und detailreich darstellt…“. Die traumatisierend erlebte emotionale Verwahrlosung mit Gewalttätigkeit im Elternhaus wird zu einer “gewissen emotionalen Verwahrlosung und einem recht rohen Beziehungsklima innerhalb der Familie” abgemildert, die heute resultierende Störung der Selbstwert-Homöostase, die Identitätsstörung, die allgemeine Beziehungsstörung zu Menschen, die tiefe Verletzlichkeit und Kränkung, das “Nichtzurechtkommen” mit und in der Welt” wird zur “heute feststellbaren narzisstischen Neurotisierung” mit “einer kompensatorischen “Tierliebe”, der eine recht neurotisch zelebrierte “Misanthropie” entgegengesetzt wird“. Am Ende ist der Gutachter/die Gutachterin sich sicher: “Diese charakterologischen Einheiten sind als akzentuierte Persönlichkeitszüge einzustufen, die etwaigen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung mit pathologischem Wert sind nicht erfüllt.”

Der Gutachter/die Gutachterin stellt richtig fest, dass es sich um eine narzisstische Problematik handelt. Er/sie stellt auch korrekt den biographischen Hintergrund sowie die bisherige psychiatrische Anamnese mit mehreren schweren depressiven Krisen dar. Auch der Auslöser für die aktuelle Dekompensation wird im Gutachten detailliert beschrieben. Nur die Beurteilung am Schluss will zu all dem dann nicht passen. Der Gutachter/die Gutachterin bleibt bei der “Bewertung” hinter den eigenen Ausführungen weit zurück. Keine “Persönlichkeitsstörung”, sondern nur eine “akzentuierte Persönlichkeit”, keine rezidivierende depressiven Krisen, sondern lediglich eine “Anpassungsstörung mit verlängerter depressiver Reaktion”.  Aus seiner/ihrer Sicht resultiert eine 100% Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in jeder adaptiven Tätigkeit.

Warum der Gutachter/die Gutachterin die dargestellte Leidensgeschichte im Hinblick auf den Krankheitswert und die Arbeitsfähigkeit so gering bewertet, den selber dargelegten psychopathologischen Befunden eine so geringe Bedeutung beimisst, führt er/sie nicht weiter aus. Muss er/sie das nicht? M. E. bedürfte es unbedingt (!) der Erklärung, warum sich aus einer auffälligen Präsentation des Leidens ablesen lässt, dass es sich um eine leichtere Störung handelt. Immerhin steht die vertrauensärztliche Sicht der Dinge im Widerspruch zur Ansicht nicht nur des behandelnden Psychiaters, sondern auch des Hausarztes, der die Störung als so gravierend wertet, dass er sogar trotz Behandlung eine schlechte Prognose annimmt!

Was also ist hier passiert? Das Stichwort lautet aus meiner Sicht “Gegenübertragung”. Diese gehört, das weiss jeder Kollege/jede Kollegin aufgearbeitet, erst dann ist eine adäquate “Beziehung” zum Patienten und eine korrekte Beurteilung von dessen psychiatrisch-psychotherapeutischer Situation möglich. Bei Patienten mit narzisstischer Störung – das weiss auch jeder Kollege und jede Kollegin – ist dies eine besondere Pflicht, weil die negativen Gegenübertragungen hier typischer Weise beträchtlich sind. Das allerdings benötigt Zeit und eine besonders intensive Selbstreflexion. In der Behandlungssituation sollte Beides vorhanden sein, bei der Begutachtung ist es ganz offenbar nicht der Fall.

Für den Betroffenen/die Betroffene und andere Leidensgenossen und -genossinnen, denen es ebenfalls nicht gelingt, in der kurzen Gutachtensituation eine positive Gegenübertragung zu erzeugen, erlangen solche Fehlentscheidungen natürlich schicksalhafte Bedeutung. Denn die in psychiatrischen Angelegenheiten nicht ausgebildeteten IV-Berufsberater und Juristen der IV sehen natürlich keinen Grund, dem Urteil des Vertrauensarztes nicht zu vertrauen. Im vorliegenden Fall war die Reaktion des IV-Berufsberaters diese: “Das Gutachten belegt, dass Sie voll arbeitsfähig sind. Sie haben also keine Unterstützung durch die IV zu erwarten und müssen sich entscheiden, ob Sie zurück in die Realität wollen oder in einer geschützten Werkstatt für 2 Franken pro Stunde einen niedrigen Lebensstandard haben wollen. Und falls sie zur RAV gehen, sollten Sie wissen, dass Sie jede vermittelte Stelle annehmen müssen. Sonst gibt es ziemlichen Ärger mit den Behörden!”

Therapeutisch steht zur Zeit wieder die Krisenintervention im Vordergrund. Die erneute Demütigung sitzt und reisst alte Wunden wieder auf. Am meisten sei er/sie enttäuscht, dass er/sie diesem Vertrauensarzt/dieser Vertrauensärztin ihr Leiden anvertraut habe! Zweimal habe er/sie ihm/ihr noch nachtelefoniert, um ihre Angaben zu ergänzen und sei jetzt froh, dass er/sie nicht zurückgerufen habe. Über die momentane Arbeitsunfähigkeit besteht kein Zweifel, eine Zukunftsperspektive besteht jetzt nicht mehr. Er/sie werde eine Weile vom Ersparten leben können, einen Rechtsanwalt könne er/sie sich nicht leisten. Vor allem habe er/sie aber wohl im Moment auch keine Kraft mehr zum Kämpfen, er/sie wolle einfach Ruhe.

Depressive Menschen haben ein vermindertes  Selbstwertgefühl, Scham-, Schuld- und Versagensgefühle. Im Vergleich mit gesunden Menschen fühlen sie sich oft minderwertig. Dies sind die typischen Symptome bei Depression.
Das Leid und die Einschränkungen eines depressiven Menschen in Frage zu stellen, ihn unter Druck zu setzen, gesund zu werden, muss sich ähnlich anfühlen, wie gezieltes Nachtreten bei Knochenbruch und hat auch eine ähnliche Heilwirkung.

Ergänzung zum Post vom 24.10.2008:

Besagte Patientin wandte wegen zunehmender existenzieller Notlage an einen Anwalt, um nicht in der “Patt”-Situation stecken zu bleiben. Dieser forderte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes und erhielt die Auskunft, dass die Patientin aus dessen psychiatrischer Sicht unverändert arbeitsunfähig sei und er deshalb keine Arbeitsfähigkeit attestieren könne. Einige Wochen später erhielt die Patientin nun ein Schreiben, in welchem der Anwalt mitteilt, er sehe für einen Antrag auf Revision oder Wiedererwägung der rechtskräftig gewordenen IV-Verfügung kaum eine Chance. Dies insbesondere, weil der behandelnde Arzt geschrieben habe, die attestierte Arbeitsunfähigkeit bestehe weiterhin unverändert. Die Wiederaufnahme des Verfahrens sei nur möglich, wenn sich “eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands” ergeben hätte.

59 jähriger Serbe, Familienvater, schwer depressiv, ambulante und stationäre Behandlung, chronischer Verlauf.

IV-Rentengesuch Sommer 2005.

IV-Verfügung Sommer 2008.

Anfang Dezember 2008 hat die Familie noch immer kein Geld erhalten.

Nachfrage bei der IV: Der Beschluss sei fristgerecht an die Ausgleichskasse weitergereicht worden.

Nachfrage bei der zuständigen Ausgleichskasse: Notwendige weitere Abklärung hätten die Bearbeitung verzögert. Das könne mitunter recht lange dauern. Bei Ausländern meist länger.

Ständiges belastendes Hauptthema in den Therapiesitzungen seit 2005: Existenzielle Sorgen.

Heilungsaussichten unter diesen Rahmenbedingungen: gering.