Medizin & Gesundheitspolitik

Was die IV einem kranken Menschen zumutet

Aus dem Tagesanzeiger vom 20.10.2008

“Die IV steht in der Kritik. Juristen und Ärzte werfen der Versicherung vor, sie verliere vor lauter Spardruck teilweise das Augenmass und fälle ungerechtfertigte Entscheide. Die Folgen sind: zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen, die nicht selten zu Gunsten der Versicherten ausgehen.”

Die Folgen für das schwächste Glied in der Kette sollten auch Erwähnung finden: zahlreiche invalidisierte Versicherte, die aus gesundheitlichen oder finanziellen Gründen ihr Recht nicht einklagen können, werden um ihren Versicherungsschutz betrogen und sind von Demütigung und sozialem Abstieg bedroht.

“«Die Anforderungen an die Zumutbarkeit haben in der IV zugenommen», sagt der Freiburger Professor für Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer. Das gilt insbesondere für psychisch Kranke.”

Weshalb eigentlich darf Menschen, die aus medizinisch gesicherten psychischen Gründen invalid sind, mehr zugemutet werden als Menschen mit körperlich begründeter Invalidität?

“Ein 56-jähriger Maurer leidet an einer schweren Arthrose im Kniegelenk, an einer Schmerzstörung sowie an einer mittelgradigen Depression. Der behandelnde Arzt hält den Mann für nicht mehr arbeitsfähig, zumal das Leiden bereits chronisch sei. Auch die IV kommt zum Schluss, für den Maurer sei ein Einsatz im bisherigen Beruf ausgeschlossen. Doch könne er mit einer angepassten Tätigkeit, bei der er sein Knie nicht belasten müsse, weiterhin zu 100 Prozent arbeitsfähig sein. Die psychischen Leiden betrachtet die IV dabei nicht als Hindernis: Diese seien überwindbar. Die Versicherung weist deshalb das Rentengesuch ab.

Der Entscheid zeigt, dass die IV insbesondere die psychischen Beschwerden des Maurers anders einschätzt als sein Arzt. Sie stellt Schmerzen und Depression zwar nicht in Abrede, hält diese aber für überwindbar. «Zumutbarkeit heisst in einem solchen Fall, dass man vom Betroffenen erwartet, gegen die Depression anzukämpfen», erläutert Stefan Ritler, Präsident der kantonalen IV-Stellenleiter.”

Was berechtigt die IV zu behaupten, Depressionen seien überwindbar, und von depressiven Versicherten zu fordern, sie hätten gegen ihre Depressionen anzukämpfen? Aus psychiatrischer Sicht ist das Unfug. Depressionen unterscheiden sich von gewöhnlichen Verstimmungen eben gerade dadurch, dass sie NICHT einfach überwunden werden können, und es gilt der therapeutische Grundsatz, dass depressive Phasen um so länger dauern, je mehr die Patienten (Arbeitgeber, Angehörige, Gesellschaft etc.) versuchen, dagegen anzukämpfen!

Wer psychisch kranke Menschen unter Druck setzt, wird in der Regel eine längere Krankheitsdauer zu verantworten haben. Die aktuelle Marschrichtung der IV hinsichtlich Zumutbarkeit bei psychischen Erkrankungen ist mit der aktuellen psychiatrischen Lehre und den geltenden Vorstellungen über die Heilungsbedingungen psychischer Störungen nicht vereinbar.

Der IV-Antrag einer Patientin wurde aufgrund einer vertrauensärztlichen Untersuchung abgelehnt. Statt 100% arbeitsunfähig, wie vom Behandler eingestuft, wurde auf volle Arbeitsfähigkeit erkannt. Einsprüche von Seiten der Patientin und des behandelnden Arztes wurden zurückgewiesen. Für einen Rekurs fehlte das Geld. Gegen die eigene Überzeugung, aber weisungsgemäss, meldete sich die Patientin bei der Arbeitsvermittlung (RAV). Dort verlangt man nun eine ärztliche Bestätigung, dass sie arbeitsfähig sei. Ohne eine ausdrückliche Bescheinigung ihrer Arbeitsfähigkeit sei man für sie leider nicht zuständig. Den IV-Entscheid habe sie vorgezeigt, aber der sei für die RAV nicht relevant, sagt die Patientin. Sie brauche ein Zeugnis vom behandelnden Arzt, also von mir. Dies kann ich ihr ohne zu lügen nicht ausstellen, weil ich sie ja für arbeitsunfähig halte.

Es handelt sich hier nicht um einen Einzelfall, sondern um ein systemimmanentes Problem. Wenn IV-Entscheide offensichtlich nur innerhalb des IV-Bereichs Verbindlichkeit besitzen, der Versicherte hingegen mit dem IV-Entscheid auch draussen zurechtkommen muss, klafft hier nach meinem Eindruck eine Lücke im Abklärungsprozess, die für jeden Versicherten, über dessen Arbeitsfähigkeit unterschiedliche Ansichten existieren, zum existenziellen Risiko werden kann.

Die IV ist in ihren Mitteln nicht wählerisch

Der Tages-Anzeiger vom 03.10.2008 berichtet vom Fall eines Zürcher Geschäftsmanns, der nach mehreren harten Schicksalsschlägen aus psychischen Gründen arbeitsunfähig wurde. Statt rascher Unterstützung folgte ein sozialer Abstieg mit Fürsorgeabhängigkeit, weil die zuständige IV-Stelle trotz einhelliger Attestierung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die behandelnden Ärzte und einen Vertrauensarzt die Gewährung von Leistungen (sowohl finanzielle Unterstützung als auch berufliche Wiedereingliederungshilfe!) verweigerte und den “Abklärungsprozess” durch Einholung immer weiterer Arztberichte so lange hinaus zögerte, bis sich ein Arzt des RAD (Regionalen Ärztlichen Dienstes) fand, der tatsächlich entgegen den vielen Vorbefunden auf eine nur geringe Arbeitsunfähigkeit erkannte und dem unzumutbaren Verhalten der IV damit eine medizinische Begründung zu liefern schien. Der Versicherte schliesslich, durch den mehrjährigen(!) frustranen Abklärungs-Verlauf nicht nur zermürbt, kränker als zuvor und inzwischen hoch verschuldet, wandte sich in seiner Verzweiflung an eine Anwältin – und hat endlich Erfolg:

“Wir haben den Anspruch auf eine Invalidenrente erneut geprüft und rückwirkend die Ausrichtung einer ganzen Rente ab 20. Dezember 2005 vorgesehen.”

Der Zürcher Geschäftsmann darf beglückwünscht werden. Die Rechnung ist frappierend: ohne anwaltliche Unterstützung als “Scheininvalide” gestempelt, vermutlich auf Dauer fürsorgeabhängig und verschuldet. Mit Anwalt als tasächlich krank und arbeitsunfähig anerkannt, mit gesicherter Existenz und der Möglichkeit, die Schulden per sofort zu begleichen. Ob er sich von den erlittenen Kränkungen vollständig erholt, ist nach meiner Erfahrung durchaus ungewiss. Aber immerhin gerade noch den freien Fall abgewendet. Dieser Verlauf einer IV-Abklärung -  im Tags-Anzeiger sehr klar und nachvollziehbar beschrieben – ist genau das, was viele meiner eigenen psychisch erkrankten Patienten durchleiden müssen, wenn sie sich an die IV um Hilfe wenden (müssen). Hier im Blog habe ich bereits einige Beispiele dargestellt. Seit die IV  im Zuge der 5. Revision gewaltig unter “Erfolgsdruck” geraten ist und jedem, der einer anderen Nationalität angehört oder dessen Leiden und Defizite nicht in fehlenden Gliedmassen, Lähmungen, gut sichtbaren Entstellungen etc. zum Ausdruck kommt, gerne pauschal eine “Scheininvalidität” unterstellt wird, hat sich die Abklärungs-Praxis der IV massiv verschärft, ohne in der Substanz besser geworden zu sein. Das gilt in besonderem Masse für psychische Störungen, weil die gegenwärtige Abklärungspraxis nicht geeignet ist, die zumeist sensiblen und nur im vertraulichen Rahmen zu behandelnden Probleme überhaupt auch nur zur Darstellung zu bringen, geschweige denn, sie hinsichtich der Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit korrekt zu beurteilen. Wird auch, zumindest hier im Thurgau, der Erstkontakt zur IV bei Auftreten einer Arbeitsunfähigkeit inzwischen oft schneller als früher hergestellt, dauern die eigentlichen Verfahren und damit die existenziellen Unsicherheiten und Sorgen der Versicherten unverändert meist mehrere Jahre bis zum Entscheid. Diese sind dann manchmal überhaupt nicht medizinisch nachvollziehbar, spiegeln auch zumeist kaum mehr die tatsächliche gesundheitliche Situation des Versicherten zu diesem Zeitpunkt, sind aber trotzdem aber auch nicht mit den Verantwortlichen diskutierbar. Die IV scheint nicht Willens oder nicht in der Lage, einen einmal anvisierten Abklärungsweg aufgrund neuer Erkenntnisse grundlegend zu ändern.

Die Erfahrung des Zürcher Geschäftsmanns entspricht der mit meinen eigenen Patienten: wer die Mittel hat, einen Anwalt einzuschalten und dies auch tut, erzielt eigentlich immer zumindest einen beachtlichen Teilerfolg, der zumindest die Lebensgrundlagen sichert. In diesen Verfahren finden sich dann fast immer schwerwiegende Fehler bei der IV-Abklärung, die die Diskrepanz der IV-Gutachter zur Einschätzung der behandelnden Ärzte dann verständlich machen. In der juristischen Sicht stellen sich dann auch Begriffe wie “Befangenheit”, “Sorgfalt”, “Experte” durchaus anders und differenzierter dar, als dies in der verblüffend eindimensionalen  Betrachtungsweise der IV und in den Ablehnungsbescheiden zum Ausdruck kommt. Aus Sicht der IV macht es deshalb Sinn, die Hürden für den Rekurs zu erhöhen, z. B. durch Einführung einer Gebührenpflicht. Für viele psychisch kranke Patienten ist dies tatsächlich zunächst das K.O.-Kriterium, die Wahrnehmung ihres Leidens und ihrer Defizite zu erzwingen. Ist bereits Fürsorgeabhängigkeit eingetreten, gibt es jedoch  zumindest hierzulande neuerdings Schützenhilfe vom Sozialamt: Man hat dort erkannt, dass die systematische Befreiung der IV von ihrer Leistungspflicht durch die Versicherungsmedizin das Problem nur verschiebt und all die abgewiesenen, de facto aber kranken und nicht eingliederungsfähigen Patienten zu einer erheblichen finanziellen und sozialen Dauerbelastung werden. Die jüngsten Klagen meiner Patienten gegen ungerechtfertigte IV-Bescheide wurden vom Fürsorgeamt finanziert. Wer hätte das gedacht

Mit sofortiger Wirkung wurde vor einigen Tagen der Leiter des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle Zürich wegen seiner politischen Aktivitäten in der NPD und anderer problematischer Ergebnisse in der Vergangenheit suspendiert. Das ist natürlich ein schlimmer Zwischenfall. Er hat aus meiner Sicht eine besondere Brisanz im Zusammenhang mit dem Umstand, dass IV-Ablehnungsbescheide, die zu einer grundsätzlich anderen Einschätzung als die der behandelnden Ärzte kommen, regelmässig die pauschale Behauptung voranstellen, die Ärzte des RAD seien in ihrer Beurteilung unbefangener und deshalb objektiver als die behandelnden Ärzte.

Die Behauptung, Ärzte, die eigens dafür eingestellt und (vergleichsweise fürstlich) bezahlt werden, Versicherungen nach Kräften von ihrer Leistungspflicht zu befreien, seien unbefangen und objektiv, ist ganz offensichtlicher Unsinn. Jedenfalls nach allgemeinem Verständnis und nach üblichen Kriterien der Alltagswelt. Dass trotzdem hartnäckig und ignorant daran festgehalten wird und gegen völlig einleuchtende Argumente von verschiedenen Seiten sogar juristische Auseinandersetzungen in Kauf genommen werden, verweist darauf, dass diese Etikettierungen und Schubladisierungen von den Akteuren selber

1. als zielführend angesehen werden und
2. nicht dazu dienen sollen, Realitäten zu beschreiben, sondern dazu, welche zu schaffen.

Wir müssen nicht erwähnen, dass so etwas nur funktionieren kann, wenn die Politik entsprechende Rahmenbedingungen schafft und aktiv unterstützt, u. a. auch durch Schaffung entsprechender Gesetze. Dies tut sie, und deshalb ist die Politik in ganz massgeblicher Weise aktiv dafür verantwortlich, dass das Gesundheitswesen derzeit die Verankerung in der Alltagsrealität verliert und zu einem Planspiel mit medizinfremden “Spielregeln”, Verteilungskämpfen etc. mutiert, dessen zunehmend eigene Gesetzmässigkeiten sich durch “vernünftige” (d. h. vielleicht am Bedürfnis der Patienten orientierten) Argumente zunehmend schlechter beurteilen und beeinflussen lassen werden. Wer diese Ansichten für übertrieben hält, den verweise ich gerne auf die Entwicklungen im Nachbarland Deutschland, wo die aktuelle Diskussion um ein “Kliniksterben” mit Blick auf die Entwicklungen der vergangenen Jahre und Jahrtzehnte der Reform an Kuriosität kaum zu überbieten ist. Das es dort einmal soweit kommen könnte haben wohl zu Beginn auch nicht einmal die Kritiker für möglich gehalten.

Die jetzt zutage tretende “Panne” beim RAD Zürich offenbart aus meiner Sicht ungeschminkt die inhaltliche Basis des Konstruktes “Versicherungsmedizin”. Klarer, als jede politische Diskussion dies wohl vermag. Es handelt sich eigentlich ein Skandal. Das das Thema öffentlich kaum Wellen zu schlagen scheint und von den Medien nicht aufgegriffen wird, ist der zweite Skandal. Man kommt ja nicht umhin, sich zu fragen, nach welchen Kriterien Führungspositionen zur Duchsetzung der IV-Revision vergeben werden resp. warum Personalverantwortliche es offenbar nicht für nötig halten, die Hintergründe und politischen Grundhaltungen ihres Personals im Vorfeld zu beleuchten und eine gewisse Sensibilität zu zeigen. Die Antwort auf diese Frage wird man nicht finden, wenn man den gesunden Menschenverstand vor dem Hintergrund der Alltagsrealität bemüht. Man erhält sie, wenn man fragt, was im Planspiel Versicherungsmedizin aktuell zielführend ist.

Aktuell zielführend bei der IV-Revision und generell im Gesundheitswesen ist die Einsparung von Kosten am Versicherten. Nicht die Bedürfnisse und Rechte des Versicherten bestimmen die Stossrichtung der IV-Revision, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle. Nicht die medizinischen Inhalte bestimmen vermutlich die Personalpolitik beim RAD, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle und Erreichen der Sparvorgaben. Nicht die Bedürftigkeit und Beeinträchtigung der real erkrankten Versicherten bestimmt die Ergebnisse der IV-Entscheide, sondern auch hier die Frage der Kostenkontrolle. Ziel ist die Suche nach Wegen, wie die reale Behinderung des Versicherten innerhalb des Planspiels Versicherungsmedizin neu berechnet und einen anderen Bedeutungsinhalt zugeschrieben bekommen kann, der sich mit dem Sparziel besser verträgt. Die neuen juristischen Spielregeln erklären dazu medizinische Inhalte und die real gegebenen Situationen der Versicherten zur jeweils neuen “Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen”.

Ich meine, Ereignisse wie der Vorfall beim RAD in Zürich zwingen dazu, jüngste Meldungen über “Erfolge” bei der Erreichung des vorab festgelegten Sparziels bei der IV-Revision kritisch zu hinterfragen. Man muss doch prüfen, auf welche Weise und mit welcher inhaltlichen Berechtigung diese Sparziele erreicht wurden. Ablehnungsbescheide der IV befinden sich ja eigentlich grundsätzlich im Widerspruch zur Einschätzung der professionellen Kräfte vor Ort (behandelnder Arzt, Klinik, ambulante Fachpersonen, Helfernetz etc.) und setzen sich nicht selten über die einstimmige Meinung unterschiedlichster Fachpersonen und ganzer Helfernetze hinweg, ohne dies weiter zu begründen und offenbar auch begründen zu müssen! Dabei fällt auf, dass die Apparate, mit denen die 5. IV-Revision durchgesetzt werden soll, Schritt für Schritt von äusserer Kontrolle abgeschirmt werden. Es ist erklärtes Ziel der 5. IV-Revision, die Abklärungen zunehmend zu einer rein IV-internen Angelegenheit zu machen. Bei solchen Rahmenbedingungen ist natürlich jedes gesteckte finanzielle Ziel durchsetzbar, ohne dass damit irgendetwas über Inhalte gesagt wäre!

Vielleicht kann der skandalöse Vorfall beim RAD Zürich dazu beitragen, die bislang sehr einseitige öffentliche Wahrnehmung der “Versicherungsmedizin” zu entmythifizieren und sie nüchtern als das zu sehen, was sie ist: ein Konstrukt/Instrument zur Erlangung der Kontrolle über Sozialausgaben und deren Neuverteilung.

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte “Versicherungsmedizin”, zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.
   
   Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters “ausziehen”, “körperlich untersuchen” und “anfassen” lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des “Ausgeliefert-Seins” unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren “Widerstand” zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur “richtig mitmachen” würden etc..
   Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der “regelmässigen Verteilung” der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die “Zeche” im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
   (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!) 

   Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie “Objektivität” und “Befangenheit”, für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes “Versicherungsmedizin”, aber auch für das “Rekurswesen” Konsequenzen haben. Meldungen vom “Erfolg” oder “Greifen der IV-Revision” müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese “Erfolge” bei anderer Lesart nicht als “Systemfehler” demaskieren.

3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im “angestrebten Ergebnis” (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten “Qualität der Abklärung” niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen “Gutachten” ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht “unter den Tisch fiel” und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der “somatischen Schiene” abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen “aussenstehenden Involvierten” den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.

“Wegen des Drucks in der Wirtschaft haben die psychischen Erkrankungen am Arbeitsplatz massiv zugenommen; 45 Prozent aller IV-Neuanmeldungen sind dadurch begründet. Die speziell bei psychischen Problemen eingesetzten Job Coaches unterstützen die erkrankten Arbeitnehmenden praktisch. Sie stellen etwa mit einem Weckanruf und einer Vorbesprechung des Tages sicher, dass Arbeitnehmende pünktlich und gut vorbereitet zur Arbeit erscheinen, oder sie begleiten eine Betroffene nach längerer Abwesenheit in den ersten Tagen ins Büro und und helfen ihnen, den Berufsalltag zu strukturieren. Unbürokratische Hilfe dort, wo es sie braucht.”

Tagesanzeiger 11.03.2008

Im Januar 2008

Offener Brief an das Bundesamt für Gesundheitswesen

Die am 1. Januar 2007 in Kraft gesetzte bundesrätliche Verordnung über die ärztliche Psychotherapie (veränderte Verordnung KLV Art. 2 und 3) hat schwerfällige administrative Massnahmen und lästige Restriktionen eingeführt.

Die neue Verordnung verlangt, dass der Psychiater nach nur sechs Konsultationen eine Anfrage an den Vertrauensarzt der Krankenkasse richten muss, falls die Behandlung 10 Konsultationen überschreitet. Diese frühzeitige Meldung, die vom Patienten mitunterzeichnet wird, beinhaltet die Diagnose, die Beschreibung der Symptome, soziale Angaben, usw. sowie das Therapieziel und die voraussichtliche Behandlungsdauer. Danach entscheidet die Versicherung, ob sie die weitere Behandlung bis zu vierzig Sitzungen übernimmt. Danach ist ein weiterer, ausführlicher Bericht notwendig, damit die Psychotherapie nach den ersten vierzig Sitzungen weiter geführt werden kann (siehe Krankenpflege-Leistungsverordnung, BAG, Änderungen vom 28. Juni 2006, Art. 2 und 3).

Die unterzeichnenden Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH haben die Auswirkungen dieser Verordnung auf ihre Praxistätigkeit und auf die Qualität der Behandlung ihrer Patienten überprüft und halten es für ihre Pflicht, darauf zu reagieren und die Öffentlichkeit darüber zu informieren.

Nach einem Jahr der praktischen Erfahrung mit der neuen, bevormundenden Verordnung müssen wir feststellen, dass diese Verordnung ohne Zweifel die Qualität unserer Arbeit untergräbt. Die Beziehung zwischen Patient(-in) und Therapeutin bzw. Therapeut ist für eine Psychotherapie entscheidend und wird nun aber von Anfang an durch den Einfluss eines Dritten beeinträchtigt, der bemächtigt ist, den Beginn oder die Fortsetzung der Behandlung zu verhindern. Die Ängste der Gefährdetsten unter unseren Patienten werden dadurch von Anfang an verschlimmert. Es wird ein Klima des Misstrauens und der Verdächtigungen geschaffen, das in Zukunft den Zugang der Bevölkerung zu psychiatrischen Behandlungen einschränken wird. Es werden insbesondere die am meisten belasteten Patienten sein, welche die Kosten
dieser neuen Selektionspolitik bezüglich psychiatrisch-psychotherapeutischer Leistungen zu tragen haben.

Aus ethischer Sicht sind die Vertraulichkeit und das Arztgeheimnis gefährdet, welche als Grundlage der therapeutischen Beziehung zu betrachten sind. Die neue Verordnung bewirkt eine enorme Vermehrung der ausgetauschten ärztlichen Berichte und Informationen, wodurch sich innerhalb der Versicherungsgesellschaften die wichtige Trennung zwischen exklusiv ärztlichen Informationen und administrativen Informationen kaum einhalten lässt.
Die Situation wurde in dieser Hinsicht durch den eidgenössischen Datenschutz- Beauftragten bereits als kritisch erkannt. In der Tat hält dieser bereits in seinem Tätigkeitsbericht 1998-99 fest, dass die Versicherer „… einerseits zu viele Daten sammeln und anderseits zu viele Daten an Dritte weitergeben.“1

Die neue Verordnung steht in krassem Widerspruch zur aktuellen Besorgnis im Bereich der psychischen Gesundheit auf internationaler Ebene2, wie dies kürzlich z.B. in „The Lancet“ detailliert berichtet wurde. Diese massgebende medizinische Zeitschrift bezeichnet die Psychiatrie als die arme (und kranke) Verwandte der Medizin. Graham Thornicroft, einer der Autoren des Berichts im Lancet, unterstreicht zum Beispiel, dass im laufenden Jahr 27 % der europäischen Bevölkerung an einer psychiatrischen Störung leiden wird, wobei drei Viertel davon nie behandelt werden. Das führt den Autor zur Frage, weshalb so jämmerlich wenig in die psychische Gesundheit investiert wird3. Richard Horton, Chefherausgeber des Lancet, kommt zum Schluss, dass zur Tatsache, dass psychisch Kranke derart vernachlässigt werden die Zurückweisung und Marginalisierung in unserer Gesellschaft hinzu kommt, welche durch solche Krankheiten ausgelöst wird – eine Stigmatisierung, die den Zugang zur Behandlung zusätzlich erschwert4. Dies ist umso schockierender als man weiss, dass eine Depression zu einer ebenso schweren Invalidität führen kann wie eine chronische körperliche Krankheit, zum Beispiel Angina pectoris, Arthrose, Asthma oder Diabetes.

Kürzlich hat der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat empfohlen, die Studienplätze in der Medizin um 20% zu erhöhen, um auf den bevorstehenden Ärztemangel zu reagieren, und man weiss, dass der Rückgang der Ärztedichte keineswegs vor den Psychiatern Halt macht. Dies belegt ein neuerer Bericht: Die Anzahl junger Ärzte, die vorhaben den FMH-Titel in Psychiatrie und Psychotherapie zu erwerben, hat in den letzten fünf Jahren um die Hälfte abgenommen.

In diesem sehr beunruhigenden Zusammenhang erweist sich die veränderte Verordnung als eine doppelt schädliche Massnahme: Auf der einen Seite wirkt sie stark entmutigend auf die Hilfesuchenden, und auf der andern Seite diskriminiert sie diejenigen Patienten, die nicht die finanziellen Mittel haben, um nach einem negativen Entscheid der Versicherung die Therapie weiterzuführen. Eine weitere skandalöse Auswirkung der neuen Verordnung besteht darin, dass sie die Psychiater in ihrer beruflichen Identität angreift, indem sie ihnen die Verantwortung über die anzuwendende Behandlung raubt und die Entscheidung einem Dritten anvertraut, der dem Patienten nie begegnet und selten ein Psychiater ist.

Wir sind der Überzeugung, dass jede kranke Person, die eine psychotherapeutische Behandlung benötigt, die Möglichkeit haben muss, eine solche ohne zeitliche Voreinschränkung zu erhalten. Wir halten auch dafür, dass einzig Fachärzte mit einer von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH anerkannten und validierten Ausbildung in der Lage sind, die Indikation für eine solche Therapie zu stellen.

Wir wollen die Freiheit und das Recht der Patienten auf eine ihnen entsprechende Behandlung verteidigen.

Eine dringliche Neubeurteilung der Situation erscheint uns unumgänglich.

Folgende Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH erklären sich mit dem Inhalt dieses Briefes einverstanden:

(Insgesamt haben 735 Psychiater FMH aus der gesamten Schweiz unterschrieben)

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1Cereghetti & Pelet, Rev Med Suisse 2007; 3: 244-7.
2 WHO World Health Report, www.who.int.who/2001/en
3 “Most people with mental illness are not treated”. Thornicroft G. The Lancet 2007; 370: pp 807-808
4 “Launching a new movement for mental health” Horton R. The Lancet 2007; 370: p 806

Situation:

IV-Anmeldung wegen komplexer psychiatrischer Problematik, u. a. schwere Traumatisierung.

Verlauf:

Ablehnung in erster Instanz –> Rekurs mit Unterstützung einer Patientenorganisation –> erneute polydisziplinäre Begutachtung –> erneute Zurückweisung des Rentenbegehrens.

Auszug aus dem IV-Ablehnungsbescheid:

“Aus dem Gutachten vom…geht hervor, dass Frau …, bezogen auf ein 100%-Pensum, alle körperlich leichten Tätigkeiten zu 50% ausführen kann. Im Haushalt besteht aus psychiatrischer Sicht eine 20%-ige Einschränkung…”

“Aus dem …-Gutachten ist ersichtlich, dass Frau … im Haushalt geringgradig eingeschränkt ist, da vor allem somatisch kaum Limitierungen vorhanden sind. Es besteht im Haushalt eine Einschränkung aus medizinisch theoretischer Sicht von 20 %. Wahrscheinlich wurde in der Haushaltsabklärung … die subjektive Limitierung mehr einbezogen, das Gutachten bezieht sich rein auf die medizinisch theoretische Arbeitsfähigkeit…”

Die Lehre daraus:

Patientin, behandelnder Arzt, ambulanter psychiatrischer Dienst und Patientenorganisation nehmen zur Kenntnis:

1. “Medizinisch theoretische Arbeitsfähigkeit” lautet die neue Formel zur Ablehnung von Rentenbegehren, der sich die praktische medizinische Realität der Betroffenen nach Belieben zu beugen hat
2. “Limitierungen” aus psychiatrischen Gründen sind für Rentenfragen neuerdings irrelevant (Solange Gliedmassen vorhanden und nicht gelähmt sind, besteht Arbeitsfähigkeit)
3. Stattgehabte Haushaltsabklärungen der IV vor Ort können mit einem blossen Federstrich jederzeit entkräftet werden, falls sie mit dem Ziel der IV-Sanierung kollidieren.

Eigene Beurteilung:

Diese Frau ist keine “Scheininvalide”. Das vorliegende psychische Leiden ist offensichtlich und schwer und bedingt erhebliche Einschränkungen selbst im vertrauten, häuslichen Umfeld. Die von der IV selber durchgeführte “Haushaltsabklärung” vor Ort hatte selbst für die Erledigung einfacher Hausarbeit eine Einschränkung von 70% (!) attestiert, was meine eigene erste Vermutung aus “medizinisch-theoretischer Sicht” (vom Arztzimmer aus) noch um 20% überstieg. Dass diese Patientin z. Zt. nicht fähig ist, auf dem freien Markt den Unterhalt für sich und ihre kleinen Kinder zu verdienen (der Partner ist verstorben) und dass der Grund für diese Erwerbsunfähigkeit in dem genannten psychischen Leiden begründet ist, ist aus “medizinisch praktischer Sicht” allen involvierten Professionellen evident. Wenn hier eine IV-Rente zugesprochen würde, wäre es nichts weiter als die notwendige und zustehende finanzielle Existenzsicherung bei unverschuldeter krankheitsbedingter Erwerbsunfähigkeit und eine Absicherung gegen den Abstieg in die Fürsorgeabhängigkeit. Dass die Rente jetzt nicht zugesprochen wird, ist “medizinisch praktisch” aufgrund der realen Gegebenheiten vor Ort nicht nachvollziehbar und gründet auf einer Verschärfung des IV-Rechts, welche “Scheininvalidität” und “Sozialmissbrauch” eindämmen will. Die Patientin ist nicht das erste mir bekannte “Opfer” dieser neuen Art von “Missbrauchsbekämpfung” und wird wohl nicht das letzte sein.

Frage zum Schluss:

Warum eigentlich so teure Abklärungen und Gutachten? Per Beschluss ginge so eine Sanierung doch schneller und wäre zudem preiswerter und ehrlicher.

“Die vom Stimmvolk angenommene 5. IVG-Revision ist nur eine von mehreren, bereits im Gesetzgebungsverfahren aufgegleisten Revisionen der Sozialversicherungswerke in der Schweiz, die allesamt als primäres Ziel den Abbau der Sozialversicherungsleistungen zu Lasten der Versicherten zum Gegenstand haben… Dies, obwohl mittlerweile die Versicherungswirtschaft in der Schweiz generell, aber auch selbst im Geschäft mit der beruflichen Vorsorge wieder massiv Gewinne verzeichnet (…).”

“Werden die Kranken, Alten und einkommensschwachen Menschen in der nach wie vor sehr reichen Schweiz vermehrt ihrem eigenen Schicksal überlassen, und müssen infolgedessen die Fürsorgebehörden vermehrt in Anspruch genommen werden? Diese Fragen sind leider mit Ja zu beantworten, auch wenn nach wie vor seitens der Verantwortlichen des Bundesamtes für Sozialversicherungen in der Öffentlichkeit betont wird, dass statistisch eine Verlagerung von den Sozialversicherungen zu den Fürsorgebehörden nicht nachgewiesen sei. Ausgewiesene Fachexperten weisen aber darauf hin, dass eben gerade eine solche Umverteilung bereits stattfindet (…).”

“Als aktuellstes gesetzgeberisches Beispiel dafür, dass die Gesetzgebung in der Schweiz insbesondere psychisch kranke Menschen wieder vermehrt ihrem eigenen Schicksal überlassen will, dient die Änderung der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) vom 3.Juli 2006, die am 1. Januar 2007 in Kraft getreten ist… De facto wird (…) der Versicherer zukünftig entscheiden, ob bereits nach zehn Sitzungen eine weitere Kostenübernahme abgelehnt wird.”

“Eine weitere Erschwerung zu Lasten der psychisch Kranken erfolgte bereits vor ein paar Jahren durch ein Grundsatzurteil…vom 5. Oktober 2001,… Dieses…hat dazu geführt, dass Ansprüche von psychisch Kranken auf Ausrichtung einer Invalidenrente viel strenger beurteilt und vermehrt Leistungsbegehren abgewiesen werden. Diese Tendenz wird mit der 5. IVG-Revision noch zusätzlichen Auftrieb erhalten.”

(RA lic. jur. Massimo Aliotta aus Winterthur. Vollständiger Text und Quellenangaben in der aktuellen Ausgabe der SAEZ)

Krankheit und Leid sind, solange sie andauern, weder angenehm noch produktiv. Sie belasten den Einzelnen und je nach Ausmass auch die Gemeinschaft. Sie verteuern das Leben des Einzelnen und das der Gemeinschaft. Bekanntlich sind alle Menschen nicht nach eigenem Ermessen, sondern nach Laune der Natur von Krankheit und Leid bedroht. Vermutlich deshalb und zum Glück gibt es eine grosse innerliche Solidarität der (noch) Gesunden mit den erkrankten Mitgliedern der Gesellschaft und ein Sozialwesen, in dem diese Solidarität zum Ausdruck kommt.

Krankheit und Leid machen abhängig und wehrlos. Der Umgang mit Patienten ermöglicht deshalb ungewöhnlichen Spielraum. Man kann sie auffangen, freistellen, unterstützen, begleiten, ermutigen, medizinisch versorgen und behandeln, bemitleiden, beklagen, belehren, konfrontieren, bedrohen, zwingen, beschimpfen, ausgrenzen, bestrafen, ignorieren oder zu Simulanten erklären. Patienten sind Erduldende.

Krankheit und Leid lassen sich nicht per Beschluss auflösen oder eliminieren. Weder durch den Willen des Betroffenen, noch durch den Appell der Gemeinschaft und ganz gewiss nicht ordnungspolitisch oder verwaltungstechnisch. Nicht eine einzige Krankheit nimmt Rücksicht auf die Kosten, die sie verursacht. Deshalb ist es wohl ein Qualitätsmerkmal (!), dass Ärzte heute nicht wie Kaufleute bzw. Ökonomen denken und agieren (müssen), und dass verschiedene Instrumente wie z. B. der Vertragszwang Arzt und Patient bis anhin vor dem Zugriff medizinfremder Interessen (z. B. Krankenversicherer) schützen. So kann der Arztberuf bisher frei und weitgehend unabhängig von finanziellen Erwägungen ausgeübt und jeder einzelne (!) Patient nach den besten Regeln der Kunst behandelt werden.

Krankheit und Leid haben unterschiedliche Prognosen. Wie lange ein Knochenbruch zur Ausheilung braucht, ist meist gut vorhersehbar. Deshalb haben Knochenchirurgen eine vergleichbar hohe Erfolgsquote. Aber sobald etwas nicht einfach „kaputt“ ist und geflickt oder ersetzt werden kann, sobald eine Krankheit oder ein Leiden i. e. S. vorliegt, wird die Prognose ungewisser und die Behandlung weniger standardisierbar. Das sind nicht die Ärzte oder Patienten schuld, sondern es liegt im Wesen der Sache. Wohl kaum jemand wird finden, man solle dann, wenn es komplizierter und ungewisser wird, die Behandlung unterlassen. Gesichert ist dies: Verständnis, Akzeptanz, Vertrauen, Entlastung, existenzielle Absicherung, ein gutes soziales Netz und medizinische Unterstützung nach Kräften sind Faktoren, die Heilungsprozesse ganz allgemein beschleunigen. Unverständnis, Inakzeptanz, Misstrauen, Druck, soziale Notlagen, fehlendes soziales Netz und mangelnde medizinische Versorgung hingegen sind Faktoren, die die Heilungserwartung vieler Erkrankungen ganz allgemein verschlechtern und die Komplikationsrate erhöhen.

Gegenwärtig beobachten wir in der Gesundheitspolitik einen veränderten Umgang mit Krankheit und Leid, mit kranken Menschen. Wir erleben eine schleichende Umstrukturierung der medizinischen Versorgungslandschaft nach Massgabe medizinfremder Interessen. Zentrale medizinische Begrifflichkeiten wie der der “Krankheit” werden umdefiniert und umgedeutet, zusammengehörige ärztliche Kompetenzen und Verantwortlichkeiten zersplittert und neu verteilt. Weit verbreitete, teilweise sehr leidvolle und invalidisierende Krankheiten wie etwa die somatoforme Schmerzstörung oder die Fibromyalgie werden per Beschluss einfach aus der Leistungspflicht der IV eliminiert, psychische Krankheiten, deren Entstehung einen Bezug zum Begriff „Migrationshintergrund“ aufweisen, werden neuerdings sogar als Risikofaktor und Verdachtsmoment für Versicherungsbetrug empfunden etc.. Fachärztlich begutachtete und juristisch anerkannte IV-Bezüger werden seit diesem Jahr nach Belieben zu “Observations”-Obekten von IV-Detektivn, über deren Qualifikation für diese Tätigkeit offenbar gar nicht diskutiert werden muss. Dies alles hat sich nicht aus der medizinischen Praxis ergeben, sondern sind politische Vorgaben, die mit grosser Macht und gegen leider sehr geringen Widerstand der Ärzte und Patienten durchgesetzt werden.

Der Dachverband der Ärzte, die FMH, ist in Sorge, wie der „worst case“, die politisch angedrohte Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenversicherern verhindern kann. Als „Alternative“ wird die Förderung von Managed-Care-Netzwerke vorangetrieben. Gleichzeitig soll aber sicher gestellt bleiben, dass Patienten frei zwischen Netzwerk und freier Versorgung entscheiden dürfen. Warum, wenn man innerhalb der Ärzteschaft von der Sicherheit und Qualität solcher MC-Netzwerke überzeugt wäre? Nein, hier handelt es sich ganz offensichtlich um eine Art vorauseilenden Gehorsam in der Absicht, das Schlimmste noch abwenden und zumindest weiterhin in der Verhandlung bleiben zu können. So gross scheint der Druck auf die Ärzteschaft zu sein, dass für wichtige Themen wie die heikle Rolle der „Vertrauensärzte“ und „Versicherungsmedizin, also die Gefahr der Instrumentalisierung der Medizin oder die skizzierte Streichung der Leistungskataloge weder intern noch öffentlich Raum ist.

Angesichts des realen Leids der Betroffenen ist der gegenwärtige gesundheitspolitische Diskurs oft unerträglich. Sie offenbart ein falsches Verständnis von Krankheit und Medizin, von medizinischen Wirkfaktoren, von der Bedeutung des Arztgeheimnisses und dem Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Es wird der Eindruck erweckt, medizinische Befunde seien Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen und die medizinische Qualität steige naturgemäss mit dem Standardisierungsgrad ärztlicher Tätigkeit und der Kostenkontrolle. Dass es sich je nach Fachgebiet sogar exakt umgekehrt verhalten könnte, scheint nicht einmal denkbar. Weit und breit dieselben Parolen und dieselbe unkritische Propaganda. Managed Care-Vertreter können sogar behaupten, es sei eine Qualitätsverbesserung, wenn Patienten durch „Gate-Keeping“ der direkte freie Zugang zum Arzt ihres Vertrauens aktiv verwehrt wird und wenn die Entscheidung darüber, ob eine fachärztliche Behandlung stattfinden kann, noch von einem vorgegebenen Gesamt-Budget abhängig gemacht wird, für das der Arzt oder das Netzwerk, der/das diese Entscheidung zu treffen hat, verantwortlich ist.

Krankheit und Leid der Betroffenen und die sozialen Folgen werden durch all diese Neudeklarationen, Verschiebungen, Leistungsverweigerungen, Budgetierungen etc. nicht kleiner, sondern grösser. Wenn also jetzt Vertrauensärzte aufgrund der Zielsetzung, deretwegen sie angestellt und denen sie verpflichtet sind, ihre medizinische Beurteilung von Patienten nicht mehr wie ursprünglich gelernt nach ärztlichen Kriterien ausrichten, sondern nach versicherungsrechtlichen, ihre medizinische Sprache und Kenntnisse also nicht dazu benutzen, Patienten zu helfen und Leiden zu lindern, sondern Versicherungen nach Möglichkeit von ihrer Versicherungspflicht zu befreien, dann leisten sie zwar einen Beitrag, an einer bestimmten Stelle des Gesundheitssystems Geld zu einzusparen, nehmen aber einem Patienten eine ganz zentrale Ressource und werden in vielen Fällen eine ungünstige Entwicklung der Heilungsprognose zu verantworten haben. Und: jede Fehlbeurteilung im negativen Sinne könnte zur Katastrophe für den Betroffenen werden.

Da sich Krankheit und Leid nicht einfach auflösen, wird man nicht hoffen können, sich auf diese Weise des Problems der vielen kranken Menschen und der steigenden Kosten entledigen zu können. Die Abgewiesenen werden dann vielleicht weniger dort zu finden sein, wo sie eigentlich hingehören – im Gesundheitssytem – aber natürlich dann woanders, z. B. bei den Sozialämtern. Dieser Shift aber macht es nicht leichter. Zum einen sind die Sozialämter auf dieses „Klientel“ nicht vorbereitet und mit der Betreung zumeist überfordert. Zum handelt es sich um Kosten, für die die „krank geschriebenen Kranken“ eigentlich versichert waren, bis man sie durch raffinierte Rhetorik ihres Versicherungsschutzes beraubte, und die nun die Wohngemeinde zusätzlich belasten. Nicht nur der finanzielle Druck in den Gemeinden wird dadurch zunehmen. Die um ihren Versicherungsschutz geprellten Kranken wiederum ertragen zumeist den sozialen Abstieg nicht, weshalb der Gang zum Sozialamt zu einer wiederkehrenden Tour de Force wird. Unter solchen Bedingungen braucht man dann kein ärztliches Gutachten mehr, um die Prognose zu bestimmen. Kaum zu glauben, dass diese Praxis Kosten sparen wird. Die Kosten werden steigen. Sowohl im Gesundheitswesen, als auch an der Stelle, an die man sie verschoben hat!

Ich bin fest überzeugt: nichts ist so teuer wie Misstrauen.