Medizin & Gesundheitspolitik

Man hört und liest ständig über sie: Sie ist wichtig, muss geschützt und verbessert und deshalb kontrolliert werden. Sie entsteht, wo Ärzte in Budget-Netzen mit Budget-Verantwortung arbeiten und gemeinsam Kosten sparen. Im Wettbewerb mit anderen Budget-Ärztenetzen.

Medizinische Qualität hat offenbar viel mit Geld zu tun. Wenn von Versichertengeldern weniger medizinische Leistungen finanziert werden müssen und dafür mehr Geld für die Errichtung versicherungsmedizinischer Kontrollzentren, regionalärztlicher Dienste, Managed Care-Organisationen, Werbung, Wettbewerb, Propaganda etc. aufgewendet werden kann, soll das, so eine weit verbreitete Meinung, positive Effekte auf die Effizienz und Qualität der medizinischen Versorgung haben.

Aber was genau ist medizinische Qualität? Was sind ihre Inhalte? Machen wir doch für den Bereich Psychiatrie und Psychotherapie mal eine Liste…

Das Zielpublikum der Schweizerischen Ärztezeitung (SÄZ), des offiziellen Organs der Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und FMH Services, wird seit Monaten mit Artikeln über die Segnungen von Managed Care überschwemmt. Erstaunlich früh hatte die Vertretung der Schweizer Ärzte in einem Thesenpapier klargestellt, dass sie die Etablierung von Managed Care unterstützen und fördern wird. Dies, obwohl im Parlament darüber erst 2008 abgestimmt werden wird und also genug Zeit und Raum vorhanden wäre, um eine grundsätzliche Diskussion über diesen einschneidenden Paradigmenwechsel unter den Mitgliedern zu führen, das Für und Wider und die Implikationen von Managed Care gründlich abzuwägen und eine gemeinsame ärztliche Position zu erarbeiten.

Nachdem kritische Stimmen aus der Ärzteschaft – möglicherweise auch wegen des hohen vorgelegten Tempos? – zunächst nur vereinzelt laut wurden, melden sich jetzt doch zunehmend mehr Kolleginnen und Kollegen mit Artikeln zu Wort, in denen sie Bedenken und Sorgen vor den gegenwärtigen berufspolitischen Entwicklungen und teils auch Unbehagen und Ärger über die Positionierung der FMH zum Ausdruck bringen. Die seit März 06 in der SÄZ abgedruckten kontroversen Argumente und Wortwechsel sind in einer unvollständigen Liste auf der Webseite des Vereins Psica zusammengetragen und mit Links zu den Originaltexten der SÄZ versehen worden, damit sie nachvollzogen werden können. Es fällt auf, dass sich die FMH-Spitze in ihren Antworten einer vertieften inhaltlichen Diskussion über Managed Care entziehen und sich seit geraumer Zeit auf relativ standardisierte Repliken, Editorials etc. mit ungefähr folgendem Wortlaut beschränken:

1. Managed Care (MC-Ärztenetzwerke) sei die Zukunft und werde, angeblich breit abgestützt, ab sofort von der FMH aktiv gefördert (SÄZ 36, 2006, FMH Thesenpapier)
2. Das Gesundheitswesen sei ein immenses Gebiet, in dem Ärzte in Zukunft nur eine Rolle unter vielen Akteuren spielen würden. Die aktive Mithilfe beim Voranbringen von Managed Care-Projekten sei deshalb ein notwendiges Zeichen der Kooperationswilligkeit und –fähigkeit der Ärzteschaft. Grundsätzliche Widerstände gegen Managed Care dagegen seien dagegen Ausdruck einer nicht mehr zeitgemässen „Besitzstandswahrung“, die es abzulegen gelte. (SÄZ 44, 2007, Antwort auf Thomas Eggimann)
3. Die Frage, was für Patienten gut ist, betreffe alle Akteure im Gesundheitswesen und sei deshalb nicht mehr von Ärzten und Patienten zu entscheiden, sondern zwischen allen Akteuren zu verhandeln (SÄZ 44, 2007, Antwort auf Thomas Eggimann)
4. Anpassung und Flexibilität seien der Weg, um bei der gegenwärtigen Diskussion ärztliche Interessen und wichtige medizinische Inhalte und Anliegen sichern zu können. Zitat: “Wir müssen und können uns weiterentwickeln, ohne befürchten zu müssen, unsere Seele zu verlieren. Doch dazu dürfen wir uns nicht in erster Linie an das klammern, was wir haben, und somit in Unbeweglichkeit verharren. Vielmehr müssen wir uns auf das ausrichten, was wir wollen. Und vor allem müssen wir wissen, weshalb wir es wollen, und dies auch kommunizieren können. Denn es liegt, wie Sie sehr richtig sagen, ein wesentlicher Teil des Wissens bei uns. Wir kennen uns in der Medizin aus, wir wissen, unter welchen Voraussetzungen ihr hohes Qualitätsniveau gewahrt werden kann, und wir stehen vor Ort mit den Patienten in Kontakt. Unsere Erfahrung rechtfertigt somit bei weitem den Platz, den wir in den Diskussionen in unserer Gesellschaft beanspruchen, und liefert uns auch die erforderlichen Argumente, um erfolgreich für unsere Arbeitsbedingungen und unsere grundlegenden Prinzipien einzutreten. Doch damit wir uns auf diese Erfahrung und diese Grundsätze berufen können, müssen wir fähig sein, uns anzupassen, müssen eine verständliche Sprache sprechen und dürfen uns nicht damit begnügen, uns auf Erreichtes abzustützen. Das ist schwierig, aber notwendig und spannend!” (SÄZ 42, 2007, Antwort auf G. Schlaginhaufen, dessen Text von der SÄZ leider nicht verlinkt wurde)

Im Texten wie dem zitierten spricht Herr J. de Haller nach meinem Eindruck leider keine “verständliche Sprache”. Klar scheint lediglich

• dass Managed Care für die FMH-Führung längst beschlossene Sache und unumkehrbar ist und
• dass die FMH nicht innerhalb der Ärzteschaft, sondern mit den anderen Akteuren im Gesundheitswesen über die Zukunft des Berufsstandes und der Berufsinhalte diskutieren und verhandeln will.

Die bisherigen Stellungnahmen der FMH sind also weder geeignet, die Bedenken einiger ihrer Mitglieder gegen Managed Care zu entkräften, noch helfen sie, die zunehmende Polarisierung innerhalb der Ärzteschaft (und der Fachgruppen) zu überwinden. Sie entmutigen allenfalls, weitere Einwände und Vorbehalte offen zu äussern und verstärken die ohnehin ausladende Propaganda der Managed Care-Vertreter und den grossen Raum, der ihnen für ihre Meinungsäusserungen in der Ärztezeitung immer aufs Neue eingeräumt wird.

Es bleibt unklar, woher die FMH-Führung ihre Sicherheit über den Nutzen und die Unbedenklichkeit von Managed Care bezieht. Wahr und m. W. unbestritten ist, dass Managed Care ernste und typische Probleme mit sich bringt, wissenschaftlich dagegen bisher nicht klar gezeigt werden konnte, dass sich die Hoffnungen an die Kostenentwicklung und Qualitätssicherung tatsächlich erfüllen. Es ist also gegenwärtig nicht mehr als Ansichtssache (mit tendenziell ungünstiger Prognose, wenn man die Nachbarländer anschaut, die sicher auch “optimistisch” begonnen und sich Mühe gegeben haben), ob ein Systemwechsel auf Managed Care die Kosten des Schweizer Gesundheitswesens tatsächlich senkt statt nur verschiebt, und ob die Qualität der medizinischen Versorgung auf dem bisherigen Niveau aufrecht erhalten werden kann. Bereits vor der Erstellung des Thesenpapiers zur Förderung von Managed Care hätte deshalb innerhalb der FMH ein ergebnisoffener Meinungsbildungsprozess angestossen werden müssen, der sich keineswegs erübrigt hat.

Eine Antwort auf die Nachfrage des kritischen Kollegen Daniel Schlossberg, woher er seine Zahlen (z. B. zur Kostenreduktion durch Managed-Care Netzwerke) beziehe, ist Herr J. de Haller bisher offenbar schuldig geblieben. Einige weitere Fragen bedürften m. E. ebenfalls dringend einer Antwort:

1. Weshalb identifizierte sich die Standesorganisation der Ärzte so schnell und unkritisch mit den Erwartungen von Politik und Sozialversicherungsträgern, obwohl nach den Erfahrungen mit Managed Care in anderen Ländern eine kritische und breite Auseinandersetzung über Nutzen und Gefahren von Managed Care unter Einbezug der Öffentlichkeit vordringlich wäre?
2. Warum verhandelt die FMH-Spitze bereits mit anderen “Akteuren” über bedeutsame Veränderungen in der medizinischen Berufsausübung, ohne zuvor eine breite interne Diskussion geführt und das Votum ihrer Mitglieder eingeholt zu haben?
3. Befinden wir uns auf dem richtigen Weg, wenn der Präsident der Ärzteschaft regelmäsig kritische Stellungnahmen einzelner Mitglieder zum Thema Managed Care durch kurze Repliken “abschliessend” beantwortet und dadurch jede weitergehende interne Diskussion im Keim erstickt.
4. Was hat es zu bedeuten, wenn Mitglieder der FMH, die für den Erhalt genuiner medizinischer Anliegen und Rahmenbedingungen kämpfen und dabei eine andere Ansicht als die der FMH-Spitze vertreten, neuerdings auch von intern durch die Etikettierung “Besitzstandswahrung” neutralisiert werden?
5. Wie ist die genaue Beziehung zwischen der FMH und dem geförderten Managed Care-Projekt?

Über die “grosse Menge von normalen Fällen” und das Vertrauensproblem von Managed-Care-Organisationen (MCOs)

In ihrem Buch “Qualitätseffekte von Managed Care” erkennen die Autoren, dass Managed Care ein Vertrauensproblem hat, und sie nennen auch gleich den Grund:

“Managed Care mit schlechter qualität in Verbindung zu bringen gehört teilweise zum guten Ton. Insbesondere wird die Frage aufgeworfen, wie MCOs möglicherweise in Extremsituationen agieren, wenn ein Patient schwerstkrank ist. Weniger wird betrachtet, wie sie sich über die große Menge von normalen Fällen verhalten (Reschowsky/Hargraves/Smith 2002, S. 354). Dies dokumentiert nochmals das erhebliche Problem von MCOs, Vertrauen aufzubauen, respektive generall auch die Bedeutung von Vertrauen in der Gesundheitsversorgung.”

So argumentiert, wer vorwiegend Geld, Mengen und Statistiken im Blick hat. Die “Leistungserbringer” (Heilberufler) hingegen, die jedem einzelnen kranken Menschen und ihrem therapeutischen Auftrag verpflichtet sind, werden in der genannten Argumentation den neuerlichen Beleg dafür finden, dass Manged Care niemals die bewährte traditionelle medizinische Versorgung ersetzen darf. Das Gesundheitswesen ist kein Discounter. Ein Arzt behandelt keine “Statistik”, sondern den jeweiligen Patienten, der ihn konsultiert, und er verantwortet auch nicht die globale medizinische Versorgung eines Landes, sondern die einzelne Behandlung, für die er die Therapieverantwortung übernommen hat.

Es ist doch evident, dass das Vertrauen in ein Gesundheitssystem sich gerade daran festmacht, welche Hilfe in Fällen schwerer und schwerster Erkrankung geleistet wird, wenn also der Kranke ganz besonders bedürftig und abhängig ist. Und ebenso evident ist, gerade die Behandlung schwerer und schwerst kranker Menschen besondere medizinische Kompetenz und Erfahrung benötigt.

Der kurze Textauszug der Buch-Autoren zeigt: Managed Care ist ein Versorgungsmodell, welches eine Duchschnitts-Klientel im Blick hat, die auch mit kostengünstigen Standards ohne Gefahr behandelt werden kann. Es zielt auf Standard-Patienten mit Standard-Krankheiten und nimmt, weil diese die grosse Menge der Patienten darstellen, die Unter- und Mangelversorgung der schwer Kranken und besonders bedürftigen Patienten in Kauf. Das mag sich insofern “rechnen”, als die gewährten Ressourcen und Leistungen auf die halb- oder mittelschwer kranken Patienten konzentriert werden. Die Therapieergebnisse von MCOs werden durch diese frühe Risikoselektion natürlich statistisch signifikant steigen. Weder die Verschlechterung der gesamtmedizinischen Versorgung der Bevölkerung, noch der Zusammenhang zwischen Einführungs- und Unterhalts-Kosten der Managed Care-Systeme und Rationierung medizinischer Leistungen werden in den Erfolgs-Statistiken auftauchen.

Dass das “Misstrauen”, welches die “Managed Care”-Strategen immer wieder auf ihrem Feldzug gegen die etablierte Medizin sähen, trotz der massiven und sicher auch kostspieligen Propaganda, trotz der Unterstützung durch Politik und Medien und trotz Subventionierung (Prämienrabatte) immer wieder auf sie selber zurückfällt, sollte zu denken geben und als Orientierungshilfe dienen, solange der Zug nicht abgefahren ist.

Artikel über Chancen und Risiken neuer Versorgungsformen und aktueller gesundheitspolitischer Entwicklungen

“Schlussfolgerungen

Managed Care basiert auf Ideen, die durchaus geeignete Alternativen oder wichtige Ergänzungen zu bisherigen Versorgungsformen sein könnten. Ob diese konstruktiven Ansätze auch adäquat umgesetzt werden, hängt allerdings von der Strategie der jeweiligen Managed-Care-Organisationen ab. Die Erfahrungen, die diesbezüglich in den USA mit einigen gewinnorientierten Versorgungsanbietern gemacht wurden, sind nicht immer positiv (Leutz, 1999; Sayres, 1999).
Das Potenzial zur Kostenverlagerung und Gewinnerwirtschaftung kann jedoch durch vertragliche Vereinbarungen zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern geregelt werden (Sharfstein et al., 1999a). Deshalb bedürfen Verträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern einer besonders sorgfältigen Planung. Zudem sollten sie eine hinreichend lange Laufzeit haben, um die Implementierung einer koordinierten, innovativen Versorgungsstrategie zu ermöglichen. Darüber hinaus ist es im Interesse der Patienten von zentraler Bedeutung, dass öffentliche Behörden regulierend in die Vertragsgestaltung eingreifen und die Kontrolle über die Arbeit der Managed-Care-Organistionen behalten.
Öffentliche Behörden müssen als unabhängige Instanz auch in die Qualitätssicherung von Managed-Care-Organisationen einbezogen werden (Mowbray et al., 2002). Voraussetzung dafür ist, dass im Rahmen eines gezielten Versorgungsforschungsprogramms geeeignete Indikatoren ausgewählt werden, die eine Beurteilung der Versorgungsqualität sowie eine Bestimmung der Patientenzufriedenheit erlauben und die eine längerfristige Perspektive haben und nicht nur bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung reichen.
Besondere Vorsicht ist dann geboten, wenn schwer psychisch Kranke im Rahmen von Managed-Care-Programmen behandelt werden (Manning et al., 1999). Die unter Managed Care angestrebte Reduktion stationärer Behandlungsangebote erfordert gerade bei diesen Patienten eine verbesserte Nachsorge-Planung, zum Beispiel durch Case Management, gemeindepsychiatrische Krisenteams, Hausbesuche, rehabilitative Angebote, soziale Unterstützung, Psychoedukation sowie Beratung und Unterstützung der Angehörigen (Averill et al., 2003). Die Ressourcen, die im stationären Bereich eingespart werden, müssen somit zu einem beträchtlichen Teil in den gemeindepsychiatrischen Bereich investiert werden, um eine qualitativ hochwertige Versorgung garantieren zu können.”

Verfasser:
Christiane Roick (Universität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie) und Hans-Helmut König (Uiversität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Stiftungsprofessur für Gesundheitsökonomie)

Der Krankenversicherer CONCORDIA über seine “attraktiven Managed-Care-Modelle HMO und myDoc”

“Damit sich Managed Care auf breiter Front durchsetzt, will der Bundesrat für ein entsprechendes Umfeld sorgen, ohne den Krankenversicherern das Anbieten solcher Modelle vorzuschreiben. Damit für Ärzte ein Anreiz besteht, sich in Netzwerken zusammenzuschliessen, muss der Vertragszwang zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern aufgehoben werden. Die Krankenversicherer sollten die hohen Aufwände für ein Managed-Care-Angebot als Leistungskosten belasten können. Weiter sollen dreijährige Versicherungsverträge möglich sein. Die Förderung von Managed Care soll über den freien Wettbewerb erfolgen. In den so genannten Versorgungsnetzen haben die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverantwortung zu übernehmen. Der Ständerat hat in der Wintersession 2006 dem Bundesrat im Wesentlichen zugestimmt.”

Was hat dieses “Fördermodell Managed Care” mit freiem Wettbewerb zu tun? Bezeichnet “Wettbewerb” hier nicht nur die Konkurrenz zwischen Anbietern und Produkten innerhalb der Managed Care-Strukturen?

Definition “freier Wettbewerb” in Meyers Online-Lexikon

“Freier Wettbewerb ist wesentliche Voraussetzung und grundlegendes Steuerungsprinzip der Marktwirtschaft. Die Wettbewerbsintensität hängt von der Anzahl der Anbieter auf dem Markt und dem Heterogenitätsgrad der Güter ab. Die Grenzen zwischen erwünschtem Wettbewerb und unlauterem Wettbewerb, v. a. ruinösem Verdrängungswettbewerb, sind in der Praxis fließend. Wettbewerb kann durch Ausschalten von Konkurrenten zu Konzentration und Marktbeherrschung führen.”

Der Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte VSAO kritisiert die Vorlage ‘Managed Care’ im Rahmen der Teilrevisionen in der Krankenversicherung und sieht unter den gegebenen Rahmenbedingungen, insbesondere auch durch die Übertragung einer Budgetverantwortung auf die Leistungserbringer, die Gefahr systembedinger Rationierung und Qualitätsprobleme:

“Die Verknüpfung von Managed Care-Versorgungsmodellen mit Budgetverantwortung birgt die Gefahr, dass infolge überdurchschnittlich kostenintensiver, aber medizinisch sinnvoller Behandlungen das Netzwerk finanziell unter Druck gerät und eine nicht beabsichtigte verdeckte Rationierung stattfindet mit einer Beeinträchtigung der medizinischen Behandlungsqualität für das ganze Versichertenkollektiv. Dieser systembedingte Zwang zur “Leistungsvermeidung”, der in analogen Versorgungsmodellen in unseren Nachbarländern sowie in den Vereinigten Staaten exemplarisch zu beobachten war und ist, steht dem Willen zur Förderung von Managed Care-Versorgungsmodellen klar entgegen, da Netzwerke dadurch unweigerlich in den Ruf geraten, eine qualitativ minderwertige Behandlung anzubieten. Weiter setzt die Finanzierung über Capitationzahlungen voraus, dass pro Versicherer und Netzwerk eine ausreichend grosse Versichertenbasis existiert, was auch unter optimalen Bedingungen aufgrund der Grösse der Versicherer und der Versichertenpopulation im Schweizer Gesundheitswesen nicht zu erreichen sein wird. Aus diesen Gründen lehnen wir die vorgeschlagene Verankerung der Budgetverantwortung für alle Managed Care-Versorgungsmodelle ab.”

Die Basler Zeitung titelt: “Ständerat sucht Mittel gegen Vormarsch von Billigkassen”

“Bruno Frick (CVP/SZ) wollte zunächst mit einer Motion erreichen, dass Billigkassen gar verboten werden und für Versicherte in einer Prämienregion auch einheitlich die gleichen Prämien gelten sollen. Nur so könne verhindert werden, dass der Wettbewerb in der Krankenversicherung durch die Risikoselektion untergraben werde.”

Nicht die Risikoselektion, sondern Verbote untergraben nach meinem Verständnis den Wettbewerb. Risikoselektion ist natürliche Folge des Wettbewerbs unter den Krankenkassen, und sie wird zunehmen, je mehr der Wettbewerbsdruck steigt. Freie Marktwirtschaft im Gesundheitswesen bedeutet Risikoselektion. U. a. deshalb wehren sich Ärzte so massiv gegen die Aufhebung des Vertragszwanges.

“Eine gesunde Konkurrenz zwischen den einzelnen Kassen müsse vor allem dank guten Serviceleistungen funktionieren; dies helfe auch, günstige Angebote wie zum Beispiel Managed-Care-Modelle zu etablieren.”

Wie ist denn dieser Satz zu verstehen? Was genau ist eine “gesunde Konkurrenz”, und was haben der Wunsch nach guten Serviceleistungen und die druckvolle Etablierung von Managed-Care-Modellen mit Wettbewerb und freiem Markt zu tun?

Ist Managed Care durch irgendetwas gehindert, sich zu etablieren? HMO-Modelle, sogar mit Prämienreduktion subventioniert, führen doch bereits eine Ko-Existenz neben der herkömmlichen freien medizinischen Versorgung. Sie wurden nur offensichtlich bisher vom “Kunden” weniger akzeptiert, weil Patienten, die wirklich frei sind zu entscheiden, mehrheitlich die freie Arztwahl und nicht Gatekeeping und Managed Care wählen. Ist es nicht eine “gesunde Konkurrenz” in einem “gesunden Markt”, wenn verschiedene Produkte zur Wahl stehen (dürfen), das attraktivere Produkt mehr Zuspruch findet und der Patient vor den zwangsläufigen Folgen eines zu freien Marktes geschützt bleibt?

Es kann also wohl kaum um “gesunde Konkurrenz” gehen, wenn so viel politischer Druck und Propaganda notwendig sind, um Managed-Care im Gesundheitswesen zu installieren. Geht es nicht vielmehr um “günstige Medizin” (s. o.)? Soll die Umstellung auf Managed-Care nicht deshalb flächendeckend erfolgen, weil die “gesunde Konkurrenz” gefürchtet wird und ausgeschaltet werden muss?

Managed-Care ist weder ein Instrument der Medizin, noch ein Garant für medizinische Qualität. Der Begriff “Managed-Care” steht für die Hoffnung (v. a. von Gesundheitspolitikern) auf eine Senkung der Gesundheitskosten. Und ebenfalls nur gehofft wird, dass die medizinische Versorgungsqualität dabei keinen Schiffbruch erleidet. Weder die Kenntnis der relevanten Studien, noch der Blick auf Länder mit Managed-Care-Erfahrung sind in dieser Hinsicht ermutigend (vgl. die umfangreiche Artikel-Sammlung auf der Webseite www.psica.ch)! Und auch in der Schweiz dürfte es schwierig werden zu verhindern, dass Managed-Care-Modelle und -Netzwerke, die zum Sparen geschaffen wurden und mit gedeckeltem Budget untereinander im Wettbewerb stehen, “Risikoselektion” betreiben und Begriffe wie “medizinische Qualität”, “medizinische Notwendigkeit” oder “Versorgungsqualität” im Laufe der Zeit nicht ungewöhnlich weit auslegen oder gar neu definieren…

Die Verbindung der Schweizer Aerztinnen und Aerzte (FMH) hatte bereits 2006 in einem Thesenpapier ein “Ja” zu Managed Care gefordert. “Im Hinblick auf das Ende des Zulassungsstopps”, der ja offenbar juristisch unvereinbar mit der Personenfreizuegigkeit ist (s. a. Artikel von Herrn Dr. jur. Adrian Essers, Kuessnacht), hat die FMH ihre Position in der aktuellen Ausgabe der SAEZ erneut bekraeftigt und dargelegt, welche Positionen und Vorschlaege sie Herrn Bundesrat Couchepin anlaesslich eines Informationsaustausches diesbezueglich unterbreitet hat.

Die Position der FMH

1. Der Zulassungsstopp hat sich als unwirksam erwiesen.
2. Die “Aerztedemographie” benoetigt jedoch Kontrolle.
   “Es wäre völlig unrealistisch und politisch unhaltbar, wenn man davon ausgehen würde, dass sich das Gesundheitssystem von selbst regulieren wird.”
3. Rein “arithmetische” Mittel sind ungeeignet, diese Kontrolle zu gewaehrleisten. Es braucht andere Massnahmen… Managed Care und Qualitätssicherung sind solche Massnahmen, die daher weiterentwickelt werden müssen.”
4. “Die Steuerung muss partnerschaftlich von mehreren Akteuren erfolgen, was “klare und ausgewogene Bziehungen zwischen den Partnern” voraussetzt
5. “Vertragsfreiheit” oder “Listenmodelle” scheiden als Optionen von vorne herein aus

Die Ziele der FMH:

• Aufhebung des Zulassungsstopps in seiner aktuellen Form
• Weiterhin “Zugang zu den medizinischen Leistungen für alle, freie Arztwahl, Qualität, therapeutische Freiheit”
• Gleichzeitig und quasi zu diesem Zwecke Revision des KVG und Weiterentwicklung verschiedener, auf regionale Situationen angepasster Managed Care-Modelle

Die praktischen Vorschlaege der FMH:

1. Eine “Neudefinition der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien“
2. “eine flexiblere Haltung der Ärztinnen und Ärzte”
3. “die Einführung eines Artikels ins KVG, mit dem den Tarifpartnern die Aufgabe übertragen wird, gemeinsam Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien zu definieren, die Voraussetzungen für den Kontrahierungszwang bilden können”

Es wird explizit erwaehnt, dass dies “eine bedeutende Neuerung in der Haltung der FMH” ist.
Aus meiner Sicht eine aeusserst fragwuerdige! Warum?

Ich finde es erschreckend, dass die FMH die Ansicht vertritt, Managed Care-Modelle liessen sich vereinbaren mit freiem Zugang zu Aerzten, freiem Zugang zu notwendigen medizinischen Leistungen und therapeutischer Freiheit. Es ist doch evident, dass Managed Care genau und nur dem einen Zweck dient, die aerztliche Freiheit zu kontrollieren und einzuschraenken, den freien Zugang zum Arzt zu unterbinden (Gate-Keeper-Modell) und medizinische Leistungen einzuschraenken. In Managed Care Systemen entscheidet das verfuegbare Geld darueber, was als Qualitaet zu gelten hat und nicht mehr die medizinische Lehre! Bei Managed Care werden Aerzte als “Verteiler” eines willkuerlich rationierten Kontingentes an medizinischen Leistungen (Budget)missbraucht, was sich mit den Vorgaben des Hippokratischen Eides nicht vereinbaren laesst und hoechstens in Kriegs- und Krisenregionen vorkommen duerfte, wenn Ressourcen real knapp sind. Dem geleisteten Eid und dem allgemeinen Verstaendnis nach ist der Arzt dem Wohl jedes einzelnen in seiner Behandlung stehenden Patienten gleichermassen verpflichtet und nicht einem mit Versicherern ausgehandelten Budget. Er darf nicht systematisch und aus rein oekonomischen Gruenden in Situationen gebracht werden, wo er wegen eines begrenzten Budgets entscheiden muss, welcher Patient die eine oder andere Leistung, das eine oder andere Medikament noch erhalten kann und welcher nicht, ob er es sich leisten kann, den Patienten noch zu einem Spezialisten zu schicken oder nicht etc. Dies geht schon deshalb nicht, weil er ja weiterhin alleine in der therapeutischen Verantwortung bleibt, das Therapieergebns also alleine verantworten muss!

Die FMH fordert also eine “Flexibilitaet”, die auf nichts Geringeres zielt, als das traditionelle Arztverstaendnis und Rollenbild, auf dem die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung gruendet. Ich habe den Eindruck, zu wenigen Kolleginnen und Kollegen ist bewusst, was Managed Care bei einer flaechendeckenden Anwendung wirklich fuer die aerztliche Berufsausuebung bedeutet. Es kann doch nicht sein, dass, wie die FMH es fordert, die Qualitaetskriterien medizinischer Leistungen mit “Vertragspartnern”, die rein oekonomische Interessen vertreten, “verhandelt” wird, und dass diese verhandelte Qualitaet (also ein Qualitaets-Kompromiss) dann die Voraussetzung dafuer wird, ob ein nachweislich qualifizierter Arzt oder Facharzt an der obligatorischen Patientenversorgung teilnehmen darf oder nicht. Es ist doch offensichtlich, dass in einem solchen Modell die medizinische Qualitaet nicht gesichert sondern zum schuetzenswerten Objekt wuerde und dass ein solches Modell nicht mehr primaer an medizinischen Beduerfnissen ausgerichtet ist.

In einem offenen Brief vom 10.07.07 ruft der Psychiater und Psychotherapeut Nick Miller die KollegInnen der Deutschschweiz zum geschlossenen Kampf gegen Managed Care und die Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenkassen auf:

“Ich bin fest davon überzeugt, dass das managed care für die Behandlung in der Psychiatrie und Psychotherapie gefährlich ist, besonders weil das Bedürfnis des Patienten nach einer Behandlung, welches wichtig für eine gelungene Psychotherapie ist, pervertiert wird. Die Frage ist, was für eine Art Medizin heute praktiziert wird. Es geht auch darum, das errungene Recht des Vertragszwanges zwischen Krankenkassen und jedem vom BAG anerkannten Arzt zu wahren. Es ist offensichtlich, dass das System des managed care nicht kompatibel ist mit der freien Arztwahl des Patienten.”

(gefunden bei psica.ch)

Unter der Überschrift “Warum ich nicht mehr arbeite” legt der Arzt und Psychiater Dr. Ewald Proll kurz und prägnant dar, wie sich die berufs- und gesundheitspolitischen Entwicklungen in Deutschland zu einer Bedrohung der medizinischen Versorgungsqualität und des ärztlichen Berufsbildes überhaupt auswachsen.

Die “Lastenverteilung” im deutschen Gesundheitswesen sieht demnach folgendermassen aus: Für eine Stunde erhält Dr. Proll als Facharzt 46,74 Euro Brutto. Das entspricht hier in der Schweiz meines Wissens ungefähr dem Einkommen selbständig ambulant arbeitender Pflegefachkräfte.

“Davon ziehen Sie bitte noch Renten- und Kranken- und Pflegeversicherung und die anderen Vorsorgeaufwendungen ab, bevor es an die Steuern geht.”

Es ist evident: die speziellen Inhalte und Verantwortlichkeiten ärztlicher Arbeit finden im deutschen Tarifwerk offenbar keine Berücksichtigung.

Natürlich kann man über Tarife streiten, aber die nächsten Zitate finde ich sehr irritierend:

“Ständig werde ich zu allem Überfluß zusätzlich dazu aufgefordert, Medikamente und andere Dienstleistungen auch noch selbst zu bezahlen. Ich bin gezwungen, Nebenverdienste aufzutreiben, um meine Familie ernähren zu können.”

“Jetzt blicke ich auf die Abrechnungen der Kassenärztlichen Verwertungsagentur (KV) und stelle fest:

Statt, wie vereinbart, 46,74 €/Stunde zahlt mir die KV 2006 durchschnittlich nur 23 €/Stunde, also die Hälfte. Und fühlt sich dabei auch noch im Recht, weil sie ja einen völlig undurchsichtigen Honorarverteilungsvertrag gemacht hat (mit den Kassen, nicht mit mir) und auf der Basis mir und meinen Kollegen langsam, aber sicher den Hals umdreht.”

Der eigentliche Grund, warum Herr Dr. Proll nicht mehr arbeitet, ist aber dieser:

“Damit das Ganze nicht zu teuer wird, wurden gleichzeitig Mengenbegrenzungen festgelegt. In meinem Fall heißt das, daß ich im Quartal rund 300 Menschen behandeln darf. Jeder Patient mehr bringt zwar mehr Arbeit, so daß es nicht so schnell langweilig wird, aber keinen zusätzlichen Cent.”

Ich frage mich: Welche Geringschätzung für Ärzte und deren Arbeit steckt hinter einem System, in dem die bestmöglich qualifizierten Leistungserbringer ihre Dienstleistungen teilweise selber bezahlen müssen und zur Sicherung ihres Unterhaltes auf Nebenerwerbsquellen zurückgreifen müssen? NB: Sind deutsche Ärzte in dieser Situation nicht einem besonders hohen Korruptionsdruck ausgesetzt?

Hier scheinen mir die falschen Kräfte am Werk und die Verantwortlichen die Kontrolle verloren zu haben. Die Entwicklung in Deutschland hat ganz offenbar nicht die medizinische Qualität zum Ziel! Es geht um Umverteilung von Lasten und Gewinnen, die, entgegen dem eigentlichen Marktgeschehen, per Gesetz und Knebelverträgen, zu ungunsten der Leistungserbringer vorgenommen wird. Und das kann nicht der Wille der Patienten, also des Volkes, sein. Jeder Mensch braucht früher oder später einen Arzt. Und dann wäre es gut, wenn er ihm vertrauen könnte.

Ich persönlich hätte Vertrauen in einen Arzt, der ausgewiesen qualifiziert und erfahren ist und mich nach Massgabe dieser Qualifikation und seiner persönlichen Erfahrung und von medizinfremden Interessen gänzlich unabhängig behandelt.