Medizin & Gesundheitspolitik

Leserbriefe und Replik aus der Primary Care (2010;10: Nr. 13):

http://www.primary-care.ch/pdf_d/2010/2010-13/2010-13-201.PDF

Anmerkung zum Artikel:

Befürworter von Managed Care und KollegInnen, die sich zu Befürwortern entwickelt haben lassen, argumentieren unisono (auch im o. g. Artikel), entscheidend sei, dass es nur um eine “BudgetMITverantwortung” gehe, der Arzt im Netzwerk also nicht die Budgetverantwortung übernehme, sondern sich nur an ihr beteilige. Ein weiteres Argument ist stets: alle müssten “Opfer” bringen, die Ärzte auch.

Mit Verlaub: Beides ist zu kurz gedacht. Entscheidend ist, dass Ärzte, wenn sie zu Netzwerktätigkeit mit Budgetmitverantwortung verpflichtet werden,  in ihrer freien Urteilsfähigkeit behindert werden und dass neu jeder Netzwerkarzt sich und seinen Kollegen hinsichtlich des verbracuhten Budgets verantwortlich sein wird. De facto kann ein Netzwerkarzt nichts mehr entscheiden bzw. vor seinem Patienten vertreten, was mit dem ausgehandelten Budget nicht vereinbar ist. Dies dann auch noch abhängig von der “Jahreszeit”, denn zu Beginn des Budgetjahres ist das verfügbare Budget naturgemäss noch höher als gegen Ende. Und ein Netzwerkfacharzt sieht ggf. bei schwindenem Budget bestimmte Patienten gar nicht mehr, die er eigentlich beurteilen müsste. Weil sie ihm vom Gate Keeper, dem Hausarzt, nicht mehr zugewiesen werden. Es ist “billiger”, wenn er sie selber behandelt…

Dass die BudgetMITverantwortung eine ganz entscheidende Weichenstellung ist und zu gravierenden Veränderungen im ärztlichen Berufsbild, Selbstverständnis und in der Arzt-Patienten-Beziehung mit sich bringt, erschliesst sich dem ruhig nachdenken, gesunden Menschenverstand eigentlich von alleine. Wer es auf diesem Wege nicht versteht, dem empfehle ich auch hier wieder einen Blick über den Zaun. Man schaue doch einmal nach, wie sich der Stellenwert von “Budgetfragen” in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland entwickelt hat, wie sich das pro Patient zur Verfügung stehende “Zeitkonto” von Haus- und Fachärzten in Deutschland im selben Zeitraum verändert hat, wie sich die Zufriedenheit von Ärzten und Patienten sowie das gesamte Vertrauen in das Gesundheitssystem entwickelt hat.

Dass Opfer gebracht werden müssen, auch von Ärzten, kann sein (Wobei auch hier die Frage: “Warum eigentlich?” erlaubt sein müsste und m. W. noch nicht richtig diskutiert wurde). Dieses Opfer kann aber doch unmöglich in einer Verpflichtung zu Netzwerkaktivitäten und einer Budgetmitverantwortung bestehen. Beides gefährdet doch fundamentale inhaltliche Aspekte der ärztlichen Tätigkeit und der Verantwortung, die damit verbunden ist. Ein Patient kann doch nur Vertrauen zu seinem Arzt haben, wenn er 100% davon ausgehen kann, dass dieser frei in seiner  ärztlichen Urteilsbildung ist und daran nicht systematisch behindert wird. Das Vertrauen wird doch empfindlich gestört, wenn der Patient davon ausgehen muss, dass der Umfang und die Art seiner Behandlung massgeblich davon abhängen, wieviel eines ausgehandelten Globalbudgets eines Netzwerkes noch zur Verfügung stehen. Das Vertrauen wird auch dadurch erheblich behindert, wenn sich der Patient sich vergegenwärtigt (was vielleicht nicht alle Patienten tun?), dass die Kontrolle über das Budget im Netzwerk ja nur funktionieren kann, wenn die Schweigepflicht innerhalb des Netzwerkes aufgelockert wird. Denn natürlich will der zuweisende Netzwerkhausarzt vom Netzwerkpsychiater wissen, worum es sich handelt, wenn die Behandlung gemeinsame Kosten verursacht, für die das Netzwerk dann haften muss. Das angedachte “Opfer” zielt also auf etablierte Grundbeindungen und Grundannahmen der ärztlichen Berufsausübung, betrifft Schweigepflicht und freie Urteilsbildung. Deshalb ist dieser Preis schlicht zu hoch, das verlangte “Opfer” unangemessen!

Hierzulande treibt die Polititk gegen das Bauchgefühl der Bürger Managed Care-Modelle voran. Prototyp ist das “Hausarztmodell”, bei dem sich Patienten gegen eine Prämienersparnis verpflichten, unabhängig von der Art der Beschwerden immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen, der dann über die Behandlung beim Spezialisten entscheidet. In einem weiteren Schritt sollen demnächst Krankenkassen gezwungen werden, Modelle anzubieten, bei denen Patienten nur noch von Ärzten eines bestimmten Netzwerks behandelt werden dürfen. Diesmal winkt Patienten, die dazu einwilligen kein Rabatt, sondern es soll draufzahlen, wer sich verweigert…

Dabei laufen bereits die Hausarztmodelle schlecht. Kaum jemand will sie.  Wer wirklich krank ist oder es schon einmal war, will doch nicht die freie Arztwahl aufgeben. Jeder weiss: in der Not braucht es Vertrauen und sonst die Möglichkeit einer Zweitmeinung.

Und ist denn das “Bauchgefühl” der Bürger schlecht?

Der Blick über den Zaun in das Nachbarland Deutschland gibt wieder einmal die Chance, frühzeitig zu erkennen, wo der Zug “Managed Care” und “Staatsmedizin” hinführen könnte. Dort streiken jetzt die bayrischen Hausärzte, machen für 2 Tage ihre Praxen dicht, weil man dort gar nicht zufrieden ist mit den Hausarztverträgen, über die der Staat jetzt die Sparschraube ein ums andere Mal zu Lasten der Leistungserbringer anzieht. Dabei haben die Kollegen in Deutschland sogar Probleme, ihre Praxen zu schliessen, weil sie vertraglich so geknebelt sind, dass sie gar nicht schliessen dürfen, wenn sie nicht einen Vertreter benennen. Der Gesundheitsminister hat mit diesem Hinweis die Bürger “beruhigt”. Die Versorgung sei gesichert.

Aber sind gefrustete Hausärzte tatsächlich eine sichere  und gute Option für Patienten in Not?

Erneut „weitreichende Änderungen“ im Gesundheitswesen vorgeschlagen
SACHVERSTÄNDIGE OHNE SACHVERSTAND?

So titelt die Neue Allgemeine Gesundheitszeitung für Deutschland in ihrer Ausgabe vom August 2009, fasst in ihrem Artikel einige  Fehlentwicklungen im deutschen Gesundheitswesen pointiert zusammen und macht, auch mit Blick in andere Länder, auf verblüffend einleuchtende Art deutlich, warum sich die deutsche Gesundheitspolitik ungeachtet ihres kräftezehrenden Engagements auch weiterhin auf einem scheiternden Weg befindet.

In der aktuellen politischen Diskussion um den Nutzen und Preis von Managed Care, die Einführung von Gate-Keeper-Modellen etc. kann die seriöse Auseinandersetzung mit den Gründen des Niedergangs des deutschen Gesundheitswesens sicher richtungsweisende Impulse geben.

“In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussionen werden viele Sparvorschläge gemacht.
Leider sind diese Sparmassnahmen grossteils nicht auf die Bedürfnisse psychisch kranker
Menschen zugeschnitten. So auch die Vorschläge der 11 köpfigen Parlamentariergruppe, die
ein flächendeckendes Gatekeeping Modell vorschlägt und einen verdoppelten Selbstbehalt
auf 20%, wenn ein Spezialarzt direkt aufgesucht wird.”

Zitat aus einer Pressemitteilung der FMPP (Schweizerische Vereinigung von Medizinern, Psychiatern und Psychotherapeuten), in der der unter Verweis auf die aktuelle Nachfrage- und Versorgungssituation sowie der Besonderheiten psychischer Krankheiten nachdrücklich der Beinbehalt des direkten Zugangs zur psychiatrischen Behandlung gefordert wird.

Thurgauer Zeitung (Online) vom 26.05.09: “Spezialist soll IV-Betrug erkennen”

In einer ersten Untersuchung des Kantons nahm die IV-Stelle 447 Renten unter die Lupe. In 23 Fällen erhärtete sich der Betrugsverdacht, in 12 Fällen allerdings nicht stark genug. In elf Fällen wurden dagegen Massnahmen ergriffen, in sechs Fällen gar die IV-Rente wieder gestrichen. Allerdings seien diese Fälle alle noch vor Gericht hängig, sagt der Amtschef. «Die Urteile werden zeigen, welchen Spielraum wir bei der Betrugsbekämpfung haben.» Angelaufen sei die Umsetzung der 5. IV-Revision. Rentengesuche würden wesentlich strenger geprüft und zeitaufwendiger abgeklärt, was allerdings Kosten verursache. Dennoch konnte der Kanton sparen: Im letzten Jahr wurden erstmals deutlich mehr IV-Anträge abgelehnt – 607 gegenüber 394 im Jahr 2007. Die Kosten sanken von 190 auf 180 Millionen Franken. Um die Umsetzung voranzutreiben, würden zusätzliche Fachleute eingestellt, sagt Stokholm.”

6  von 447 Renten also wurden aberkannt, obwohl der gerichtliche Prozess noch gar nicht abgeschlossen ist. Nur in 11 Fällen insgesamt, also etwa 2,5%, fühlten sich die “Jäger” überhaupt sicher genug, offen von Betrug zu sprechen und Massnahmen zu ergreifen. Auch hier allerdings, bevor das Gericht definitiv entschieden hat. Die 441 übrigen, offenbar zu unrecht verdächtigten Rentnern werden sich in der Zeit der Abklärung vermutlich nicht besonders gut gefühlt haben. Besonders bei psychisch Erkrankten, die ohnehin aller Orten mit Stigmatierungen und Generalverdächtigungen zu kämpfen haben, kann so etwas auch schon mal die Heilungschancen deutlich verschlechtern. Dass Rentengesuche seit der 5. Revision “strenger und zeitaufwändiger abgeklärt” werden, führt hier zu einer verstärkten Beschädigung der psychischen Gesundheit, gefährdet Therapieergebnisse und verzögert den Heilungsverlauf. “Verschärfung” bedeutet ja konkret nichts anderes, als das

1. IV-Sachbearbeiter neuerdings die erkrankten Versicherten unentwegt mit allen Mitteln in irgendeine Tätigkeit “integrieren” möchten, obwohl von den behandelnden (Fach-) Ärzten, die aus ureigenstem Interesse an Behandlungserfolgen interessiert sind, eine langfristige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde
2. vergleichsweise fürstlich bezahlte “Vertrauensärzte” ihre medizinischen und ein paar angelernte juristische Tricks professionell dazu nutzen, mit allen Mitteln die beauftragende Versicherung von ihrer Leistungspflicht zu befreien, womit sie einer systematischen und pauschalen Erschütterung des  “Vertrauens” in die Urteilsfähigkeit und Gesinnung von Patienten,  Ärzten, Therapeuten, Fachpflegern etc. Vorschub zu leisten.
3. Versicherte monate- und jahrelang auf den Entscheid warten und währenddessen von zunehmender existenzieller Angst vor dem demütigenden sozialen Abstieg beherrscht werden, welche den therapeutischen Fortschritt blockiert.
4. Abgelehnte Antragssteller später als Fürsorgeempfänger mit Amtspersonen konfrontiert sind, die  ihnen nicht helfen können und sie deshalb aus eigener Hilflosigkeit oft schlecht behandeln.
5. Versicherte sich sehr viel schneller als früher genötigt sehen, ihr Recht einzuklagen, wozu ihnen oft die finanziellen Mittel, die nötige innere Einstellung oder schlicht die Kraft fehlt
6. derart behandelte kranke Menschen zunehmend Gefühle von Hilflosigkeit, Ohnmacht und Verbitterung entwickeln und ihre innere Flexibilität im Abklärungsverlauf verlieren.

607 statt 394 Anträge abgelehnt. Unter der gegebenen Verschärfung der Rechtslage zuungunsten der Versicherten und der behandelnden Ärzte ist das “Ablehnen” für sich genommen sicher kein Qualitätsmerkmal! Angesichts der immensen Kosten für all die zusätzlichen Vertrauensärzte, Detektive, Sachbearbeiter etc. v. a. ein MUSS, da ja am Ende “gespart” werden soll. Und es ist vermutlich eher fatal, dass sich die bei der IV eingesparten Kosten vermutlich leicht aus der Anzahl abgelehnter IV-Anträge errechnen und sich damit trefflich Politik treiben lässt. Nur mit der Realität der Kranken und Invaliden und mit Medizin hat das nicht viel zu tun.

Ich wüsste gern Genaueres über die Kosten. Z. B.,

1. wieviel Prozent das sind, diese 607 IV-Anträge,
2. wie die Ablehnungsquote mit der Quote der tatsächlich entlarvten Betrugsfälle korreliert,
3. wie die neuen Jagd- und Kontrollkosten mit den eingesparten Betrügerkosten korrelieren und
4. was es die Gesellschaft mittel- und langfristig kostet, dass nicht integrierbare Kranke zunehmend die Sozialämter und Arbeitsvermittlungsstellen überfordern und ihren professionellen Helfern vor Ort ihre Integrität und Urteilskraft abgesprochen wird.

Wieviele stellen diese Fragen? Wer? Gibt es überhaupt eine solide Rechnung, die weiter reicht als bis zur Kasse der IV? Weiss jemand, wo man sie einsehen kann?

Bedrückend als behandelnder Arzt und in der Sache eigentlich unzumutbar: man erfährt nicht einmal, wer persönlich für die (abweichenden) IV-Entscheide verantwortlich zeichnet. Wer entscheidet, dass das Urteil des “Vertrauensarztes” richtiger sei als das Urteil der Behandler. Wer befindet, behandelnde Ärzte seien grundsätzlich befangen und Vertrauensärzte grundsätzlich nicht oder weniger.

Das ist Unfug, der einfach das Glück hat, sich im Moment nicht der Auseinandersetzung stellen zu müssen. Denn er ist populär. Was er zerstört, ist Vertrauen. Ein zerbrechliches Gut. Und ohne Vertrauen können v. a. psychisch kranke Menschen meist nicht gesünder werden.

Eine Frage noch:

Was beinhaltet “IV-Betrugs-Spezialist” eigentlich für eine Ausbildung?

Immer wieder bin ich beeindruckt und manchmal erschüttert, wenn mir Patienten Fotos zeigen von der Zeit vor Ausbruch ihrer Erkrankung. Schlagartig wird klar und unverkennbar, wie das psychische Leiden die Betroffenen bis heute verändert hat, und man erhält eine Ahnung von den vielfältigen Einschränkungen und massiven Veränderungen in allen Lebensbereichen, die sich daraus ergeben.

Es liegt im Wesen psychischer Erkrankungen, dass sie, in anderer Weise als gewöhnliche körperliche Gebrechen, den gesamten Menschen in seinem Wahrnehmen, Fühlen, Denken und Handeln beeinträchtigen – und verändern. Je länger die Erkrankung dauert, umso mehr wird dies der Fall sein. Fotos können eindrucksvolle Belege dafür sein, dass psychisches Leiden nicht nur nicht “eingebildet”, sondern sogar “objektivierbar” ist, wenn man es wirklich objektivieren will. Nach meiner Erfahrung ist der Foto-Test z. B. auch bei Schmerzpatienten regelmässig sehr ergiebig, bei den vielen Patienten also, denen man ihr Leiden nur aufgrund ihrer eigenen “subjektiven” Angaben in Versicherungskreisen nicht abnehmen mag. Nicht nur, dass sich der Schmerz unausrottbar in die Gesichtszüge gräbt. Die Gesichter sind meist auch aufgedunsen von Schmerzmitteln und Gewichtszunahme, ausserdem sind sie meist erschreckend vorgealtert, der Blick ist verändert, der Glanz in den Augen erloschen.

Wer Patienten nur im Ist-Zustand beurteilt und der Befunderhebung behandelnder Ärzte per Auftrag anzweifeln muss, läuft tatsächlich Gefahr, die invalidisierende Wirkung eines psychischen Leidens zu verkennen. Die Angabe von Schmerzzuständen oder seelischen Qualen könnte vorgetäuscht oder bloss subjektiv gefühlt sein, führen sie doch meist weder zu sicht- und messbaren Behinderungen, noch zu auffälliger Dummheit. Psychisch Kranke sind Menschen, die ähnlich aussehen und sich meist ähnlich verhalten wie alle. Warum also ihnen glauben? Wie ihnen glauben können, wenn der Auftrag lautet, Betrüger aufzuspüren? Ich schlage vor, jedes abschlägige vertrauensärztliche psychiatrische Gutachten verpflichtend einem Foto-Vergleichs-Test zu unterziehen, um wenigstens eindeutig erkennbare Fehlurteile zu verhindern.

Eine beliebte Formulierung in der Versicherungsmedizin ist die vom “blossen Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren”. Mit diesem Verweis kann der Vertrauensarzt das Leiden von Versicherten als “medizinfremd” klassifizieren und Versicherungsansprüche zurückweisen.

Wenn es um einen Beinbruch oder ein Gallenblasenleiden geht, leuchtet ein, dass sich die Beurteilung einer evt. daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit oder eines Rentenanspruchs auf den körperlichen Befund und die damit verbundenen Einschränkungen stützt und das zusätzliche Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren in aller Regel nicht in die Bewertung eingeht. Es mag gerechtfertigt sein, von einem “blossen Vorliegen” solcher Belastungsfaktoren zu sprechen, solange es um psychisch gesunde kranke oder verunfallte Menschen geht.

Wenn es jedoch um die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Belastbarkeit psychisch kranker Menschen geht, ist das Fehlen oder das Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren sehr häufig ein entscheidender Indikator dafür, ob  und wieweit eine Heilung möglich ist oder andernfalls das Leiden sich verschlimmert oder chronifiziert. Psychisch kranke Menschen mit gutem sozialen Umfeld und ohne akute existenzielle Sorgen sind erwiesener Massen im Durchschnitt belastbarer als solche mit zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren. Sie haben auch bei gleicher Erkrankung die deutlich bessere Heilungsprognose. Selbst wenn es darüber keine Untersuchungen gäbe, würden diese Zusammenhänge den meisten Menschen auch spontan einleuchten.

Es widerspricht einer Grundannahme der Psychiatrie und Psychotherapie, bei bestehender psychiatrischer Diagnose die Formulierung vom “blossen Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren” zu verwenden und bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit solche Faktoren ausser acht zu lassen. Dass Vertrauensärzte dennoch auch bei psychisch kranken Menschen immer wieder darauf abstellen, entbehrt also einer medizinisch-sachlichen Grundlage, und es würde mich sehr interessieren, ob diese Gutachter, insbesondere wenn sie Fachärzte für Psychiatrie sind, diese Ansicht auch dann vertreten würden, wenn sie nicht als Versicherungsmediziner angestellt wären, sondern diese Patienten ärztlich zu betreuen hätten und für den Heilungsverlauf verantwortlich wären.

Wieder so ein Fall, in welchem sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem vertrauensärztliches Gutachten nicht auf den psychopathologischen Befund stützt, sondern auf einige eingestreute tendenziöse Randbemerkungen und Formulierungen, die v. a. etwas über die Befindlichkeit des Gutachters/der Gutachterin aussagen und darüber, wie dieser/diese sich in der Beziehung zum Begutachteten fühlt. Da wird dann aus einer krankheitsbedingten Unfähigkeit des/der Betroffenen, die eigene  Situation gewandt und flüssig darzustellen, die Formulierung: “Wie (der/die) Versicherte heute umständlich und detailreich darstellt…“. Die traumatisierend erlebte emotionale Verwahrlosung mit Gewalttätigkeit im Elternhaus wird zu einer “gewissen emotionalen Verwahrlosung und einem recht rohen Beziehungsklima innerhalb der Familie” abgemildert, die heute resultierende Störung der Selbstwert-Homöostase, die Identitätsstörung, die allgemeine Beziehungsstörung zu Menschen, die tiefe Verletzlichkeit und Kränkung, das “Nichtzurechtkommen” mit und in der Welt” wird zur “heute feststellbaren narzisstischen Neurotisierung” mit “einer kompensatorischen “Tierliebe”, der eine recht neurotisch zelebrierte “Misanthropie” entgegengesetzt wird“. Am Ende ist der Gutachter/die Gutachterin sich sicher: “Diese charakterologischen Einheiten sind als akzentuierte Persönlichkeitszüge einzustufen, die etwaigen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung mit pathologischem Wert sind nicht erfüllt.”

Der Gutachter/die Gutachterin stellt richtig fest, dass es sich um eine narzisstische Problematik handelt. Er/sie stellt auch korrekt den biographischen Hintergrund sowie die bisherige psychiatrische Anamnese mit mehreren schweren depressiven Krisen dar. Auch der Auslöser für die aktuelle Dekompensation wird im Gutachten detailliert beschrieben. Nur die Beurteilung am Schluss will zu all dem dann nicht passen. Der Gutachter/die Gutachterin bleibt bei der “Bewertung” hinter den eigenen Ausführungen weit zurück. Keine “Persönlichkeitsstörung”, sondern nur eine “akzentuierte Persönlichkeit”, keine rezidivierende depressiven Krisen, sondern lediglich eine “Anpassungsstörung mit verlängerter depressiver Reaktion”.  Aus seiner/ihrer Sicht resultiert eine 100% Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in jeder adaptiven Tätigkeit.

Warum der Gutachter/die Gutachterin die dargestellte Leidensgeschichte im Hinblick auf den Krankheitswert und die Arbeitsfähigkeit so gering bewertet, den selber dargelegten psychopathologischen Befunden eine so geringe Bedeutung beimisst, führt er/sie nicht weiter aus. Muss er/sie das nicht? M. E. bedürfte es unbedingt (!) der Erklärung, warum sich aus einer auffälligen Präsentation des Leidens ablesen lässt, dass es sich um eine leichtere Störung handelt. Immerhin steht die vertrauensärztliche Sicht der Dinge im Widerspruch zur Ansicht nicht nur des behandelnden Psychiaters, sondern auch des Hausarztes, der die Störung als so gravierend wertet, dass er sogar trotz Behandlung eine schlechte Prognose annimmt!

Was also ist hier passiert? Das Stichwort lautet aus meiner Sicht “Gegenübertragung”. Diese gehört, das weiss jeder Kollege/jede Kollegin aufgearbeitet, erst dann ist eine adäquate “Beziehung” zum Patienten und eine korrekte Beurteilung von dessen psychiatrisch-psychotherapeutischer Situation möglich. Bei Patienten mit narzisstischer Störung – das weiss auch jeder Kollege und jede Kollegin – ist dies eine besondere Pflicht, weil die negativen Gegenübertragungen hier typischer Weise beträchtlich sind. Das allerdings benötigt Zeit und eine besonders intensive Selbstreflexion. In der Behandlungssituation sollte Beides vorhanden sein, bei der Begutachtung ist es ganz offenbar nicht der Fall.

Für den Betroffenen/die Betroffene und andere Leidensgenossen und -genossinnen, denen es ebenfalls nicht gelingt, in der kurzen Gutachtensituation eine positive Gegenübertragung zu erzeugen, erlangen solche Fehlentscheidungen natürlich schicksalhafte Bedeutung. Denn die in psychiatrischen Angelegenheiten nicht ausgebildeteten IV-Berufsberater und Juristen der IV sehen natürlich keinen Grund, dem Urteil des Vertrauensarztes nicht zu vertrauen. Im vorliegenden Fall war die Reaktion des IV-Berufsberaters diese: “Das Gutachten belegt, dass Sie voll arbeitsfähig sind. Sie haben also keine Unterstützung durch die IV zu erwarten und müssen sich entscheiden, ob Sie zurück in die Realität wollen oder in einer geschützten Werkstatt für 2 Franken pro Stunde einen niedrigen Lebensstandard haben wollen. Und falls sie zur RAV gehen, sollten Sie wissen, dass Sie jede vermittelte Stelle annehmen müssen. Sonst gibt es ziemlichen Ärger mit den Behörden!”

Therapeutisch steht zur Zeit wieder die Krisenintervention im Vordergrund. Die erneute Demütigung sitzt und reisst alte Wunden wieder auf. Am meisten sei er/sie enttäuscht, dass er/sie diesem Vertrauensarzt/dieser Vertrauensärztin ihr Leiden anvertraut habe! Zweimal habe er/sie ihm/ihr noch nachtelefoniert, um ihre Angaben zu ergänzen und sei jetzt froh, dass er/sie nicht zurückgerufen habe. Über die momentane Arbeitsunfähigkeit besteht kein Zweifel, eine Zukunftsperspektive besteht jetzt nicht mehr. Er/sie werde eine Weile vom Ersparten leben können, einen Rechtsanwalt könne er/sie sich nicht leisten. Vor allem habe er/sie aber wohl im Moment auch keine Kraft mehr zum Kämpfen, er/sie wolle einfach Ruhe.

Ergänzung zum Post vom 24.10.2008:

Besagte Patientin wandte wegen zunehmender existenzieller Notlage an einen Anwalt, um nicht in der “Patt”-Situation stecken zu bleiben. Dieser forderte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes und erhielt die Auskunft, dass die Patientin aus dessen psychiatrischer Sicht unverändert arbeitsunfähig sei und er deshalb keine Arbeitsfähigkeit attestieren könne. Einige Wochen später erhielt die Patientin nun ein Schreiben, in welchem der Anwalt mitteilt, er sehe für einen Antrag auf Revision oder Wiedererwägung der rechtskräftig gewordenen IV-Verfügung kaum eine Chance. Dies insbesondere, weil der behandelnde Arzt geschrieben habe, die attestierte Arbeitsunfähigkeit bestehe weiterhin unverändert. Die Wiederaufnahme des Verfahrens sei nur möglich, wenn sich “eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands” ergeben hätte.

Was die IV einem kranken Menschen zumutet

Aus dem Tagesanzeiger vom 20.10.2008

“Die IV steht in der Kritik. Juristen und Ärzte werfen der Versicherung vor, sie verliere vor lauter Spardruck teilweise das Augenmass und fälle ungerechtfertigte Entscheide. Die Folgen sind: zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen, die nicht selten zu Gunsten der Versicherten ausgehen.”

Die Folgen für das schwächste Glied in der Kette sollten auch Erwähnung finden: zahlreiche invalidisierte Versicherte, die aus gesundheitlichen oder finanziellen Gründen ihr Recht nicht einklagen können, werden um ihren Versicherungsschutz betrogen und sind von Demütigung und sozialem Abstieg bedroht.

“«Die Anforderungen an die Zumutbarkeit haben in der IV zugenommen», sagt der Freiburger Professor für Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer. Das gilt insbesondere für psychisch Kranke.”

Weshalb eigentlich darf Menschen, die aus medizinisch gesicherten psychischen Gründen invalid sind, mehr zugemutet werden als Menschen mit körperlich begründeter Invalidität?

“Ein 56-jähriger Maurer leidet an einer schweren Arthrose im Kniegelenk, an einer Schmerzstörung sowie an einer mittelgradigen Depression. Der behandelnde Arzt hält den Mann für nicht mehr arbeitsfähig, zumal das Leiden bereits chronisch sei. Auch die IV kommt zum Schluss, für den Maurer sei ein Einsatz im bisherigen Beruf ausgeschlossen. Doch könne er mit einer angepassten Tätigkeit, bei der er sein Knie nicht belasten müsse, weiterhin zu 100 Prozent arbeitsfähig sein. Die psychischen Leiden betrachtet die IV dabei nicht als Hindernis: Diese seien überwindbar. Die Versicherung weist deshalb das Rentengesuch ab.

Der Entscheid zeigt, dass die IV insbesondere die psychischen Beschwerden des Maurers anders einschätzt als sein Arzt. Sie stellt Schmerzen und Depression zwar nicht in Abrede, hält diese aber für überwindbar. «Zumutbarkeit heisst in einem solchen Fall, dass man vom Betroffenen erwartet, gegen die Depression anzukämpfen», erläutert Stefan Ritler, Präsident der kantonalen IV-Stellenleiter.”

Was berechtigt die IV zu behaupten, Depressionen seien überwindbar, und von depressiven Versicherten zu fordern, sie hätten gegen ihre Depressionen anzukämpfen? Aus psychiatrischer Sicht ist das Unfug. Depressionen unterscheiden sich von gewöhnlichen Verstimmungen eben gerade dadurch, dass sie NICHT einfach überwunden werden können, und es gilt der therapeutische Grundsatz, dass depressive Phasen um so länger dauern, je mehr die Patienten (Arbeitgeber, Angehörige, Gesellschaft etc.) versuchen, dagegen anzukämpfen!

Wer psychisch kranke Menschen unter Druck setzt, wird in der Regel eine längere Krankheitsdauer zu verantworten haben. Die aktuelle Marschrichtung der IV hinsichtlich Zumutbarkeit bei psychischen Erkrankungen ist mit der aktuellen psychiatrischen Lehre und den geltenden Vorstellungen über die Heilungsbedingungen psychischer Störungen nicht vereinbar.