Medizin & Gesundheitspolitik

Erneut „weitreichende Änderungen“ im Gesundheitswesen vorgeschlagen
SACHVERSTÄNDIGE OHNE SACHVERSTAND?

So titelt die Neue Allgemeine Gesundheitszeitung für Deutschland in ihrer Ausgabe vom August 2009, fasst in ihrem Artikel einige  Fehlentwicklungen im deutschen Gesundheitswesen pointiert zusammen und macht, auch mit Blick in andere Länder, auf verblüffend einleuchtende Art deutlich, warum sich die deutsche Gesundheitspolitik ungeachtet ihres kräftezehrenden Engagements auch weiterhin auf einem scheiternden Weg befindet.

In der aktuellen politischen Diskussion um den Nutzen und Preis von Managed Care, die Einführung von Gate-Keeper-Modellen etc. kann die seriöse Auseinandersetzung mit den Gründen des Niedergangs des deutschen Gesundheitswesens sicher richtungsweisende Impulse geben.

“In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussionen werden viele Sparvorschläge gemacht.
Leider sind diese Sparmassnahmen grossteils nicht auf die Bedürfnisse psychisch kranker
Menschen zugeschnitten. So auch die Vorschläge der 11 köpfigen Parlamentariergruppe, die
ein flächendeckendes Gatekeeping Modell vorschlägt und einen verdoppelten Selbstbehalt
auf 20%, wenn ein Spezialarzt direkt aufgesucht wird.”

Zitat aus einer Pressemitteilung der FMPP (Schweizerische Vereinigung von Medizinern, Psychiatern und Psychotherapeuten), in der der unter Verweis auf die aktuelle Nachfrage- und Versorgungssituation sowie der Besonderheiten psychischer Krankheiten nachdrücklich der Beinbehalt des direkten Zugangs zur psychiatrischen Behandlung gefordert wird.

Thurgauer Zeitung (Online) vom 26.05.09: “Spezialist soll IV-Betrug erkennen”

In einer ersten Untersuchung des Kantons nahm die IV-Stelle 447 Renten unter die Lupe. In 23 Fällen erhärtete sich der Betrugsverdacht, in 12 Fällen allerdings nicht stark genug. In elf Fällen wurden dagegen Massnahmen ergriffen, in sechs Fällen gar die IV-Rente wieder gestrichen. Allerdings seien diese Fälle alle noch vor Gericht hängig, sagt der Amtschef. «Die Urteile werden zeigen, welchen Spielraum wir bei der Betrugsbekämpfung haben.» Angelaufen sei die Umsetzung der 5. IV-Revision. Rentengesuche würden wesentlich strenger geprüft und zeitaufwendiger abgeklärt, was allerdings Kosten verursache. Dennoch konnte der Kanton sparen: Im letzten Jahr wurden erstmals deutlich mehr IV-Anträge abgelehnt – 607 gegenüber 394 im Jahr 2007. Die Kosten sanken von 190 auf 180 Millionen Franken. Um die Umsetzung voranzutreiben, würden zusätzliche Fachleute eingestellt, sagt Stokholm.”

6  von 447 Renten also wurden aberkannt, obwohl der gerichtliche Prozess noch gar nicht abgeschlossen ist. Nur in 11 Fällen insgesamt, also etwa 2,5%, fühlten sich die “Jäger” überhaupt sicher genug, offen von Betrug zu sprechen und Massnahmen zu ergreifen. Auch hier allerdings, bevor das Gericht definitiv entschieden hat. Die 441 übrigen, offenbar zu unrecht verdächtigten Rentnern werden sich in der Zeit der Abklärung vermutlich nicht besonders gut gefühlt haben. Besonders bei psychisch Erkrankten, die ohnehin aller Orten mit Stigmatierungen und Generalverdächtigungen zu kämpfen haben, kann so etwas auch schon mal die Heilungschancen deutlich verschlechtern. Dass Rentengesuche seit der 5. Revision “strenger und zeitaufwändiger abgeklärt” werden, führt hier zu einer verstärkten Beschädigung der psychischen Gesundheit, gefährdet Therapieergebnisse und verzögert den Heilungsverlauf. “Verschärfung” bedeutet ja konkret nichts anderes, als das

1. IV-Sachbearbeiter neuerdings die erkrankten Versicherten unentwegt mit allen Mitteln in irgendeine Tätigkeit “integrieren” möchten, obwohl von den behandelnden (Fach-) Ärzten, die aus ureigenstem Interesse an Behandlungserfolgen interessiert sind, eine langfristige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde
2. vergleichsweise fürstlich bezahlte “Vertrauensärzte” ihre medizinischen und ein paar angelernte juristische Tricks professionell dazu nutzen, mit allen Mitteln die beauftragende Versicherung von ihrer Leistungspflicht zu befreien, womit sie einer systematischen und pauschalen Erschütterung des  “Vertrauens” in die Urteilsfähigkeit und Gesinnung von Patienten,  Ärzten, Therapeuten, Fachpflegern etc. Vorschub zu leisten.
3. Versicherte monate- und jahrelang auf den Entscheid warten und währenddessen von zunehmender existenzieller Angst vor dem demütigenden sozialen Abstieg beherrscht werden, welche den therapeutischen Fortschritt blockiert.
4. Abgelehnte Antragssteller später als Fürsorgeempfänger mit Amtspersonen konfrontiert sind, die  ihnen nicht helfen können und sie deshalb aus eigener Hilflosigkeit oft schlecht behandeln.
5. Versicherte sich sehr viel schneller als früher genötigt sehen, ihr Recht einzuklagen, wozu ihnen oft die finanziellen Mittel, die nötige innere Einstellung oder schlicht die Kraft fehlt
6. derart behandelte kranke Menschen zunehmend Gefühle von Hilflosigkeit, Ohnmacht und Verbitterung entwickeln und ihre innere Flexibilität im Abklärungsverlauf verlieren.

607 statt 394 Anträge abgelehnt. Unter der gegebenen Verschärfung der Rechtslage zuungunsten der Versicherten und der behandelnden Ärzte ist das “Ablehnen” für sich genommen sicher kein Qualitätsmerkmal! Angesichts der immensen Kosten für all die zusätzlichen Vertrauensärzte, Detektive, Sachbearbeiter etc. v. a. ein MUSS, da ja am Ende “gespart” werden soll. Und es ist vermutlich eher fatal, dass sich die bei der IV eingesparten Kosten vermutlich leicht aus der Anzahl abgelehnter IV-Anträge errechnen und sich damit trefflich Politik treiben lässt. Nur mit der Realität der Kranken und Invaliden und mit Medizin hat das nicht viel zu tun.

Ich wüsste gern Genaueres über die Kosten. Z. B.,

1. wieviel Prozent das sind, diese 607 IV-Anträge,
2. wie die Ablehnungsquote mit der Quote der tatsächlich entlarvten Betrugsfälle korreliert,
3. wie die neuen Jagd- und Kontrollkosten mit den eingesparten Betrügerkosten korrelieren und
4. was es die Gesellschaft mittel- und langfristig kostet, dass nicht integrierbare Kranke zunehmend die Sozialämter und Arbeitsvermittlungsstellen überfordern und ihren professionellen Helfern vor Ort ihre Integrität und Urteilskraft abgesprochen wird.

Wieviele stellen diese Fragen? Wer? Gibt es überhaupt eine solide Rechnung, die weiter reicht als bis zur Kasse der IV? Weiss jemand, wo man sie einsehen kann?

Bedrückend als behandelnder Arzt und in der Sache eigentlich unzumutbar: man erfährt nicht einmal, wer persönlich für die (abweichenden) IV-Entscheide verantwortlich zeichnet. Wer entscheidet, dass das Urteil des “Vertrauensarztes” richtiger sei als das Urteil der Behandler. Wer befindet, behandelnde Ärzte seien grundsätzlich befangen und Vertrauensärzte grundsätzlich nicht oder weniger.

Das ist Unfug, der einfach das Glück hat, sich im Moment nicht der Auseinandersetzung stellen zu müssen. Denn er ist populär. Was er zerstört, ist Vertrauen. Ein zerbrechliches Gut. Und ohne Vertrauen können v. a. psychisch kranke Menschen meist nicht gesünder werden.

Eine Frage noch:

Was beinhaltet “IV-Betrugs-Spezialist” eigentlich für eine Ausbildung?

Immer wieder bin ich beeindruckt und manchmal erschüttert, wenn mir Patienten Fotos zeigen von der Zeit vor Ausbruch ihrer Erkrankung. Schlagartig wird klar und unverkennbar, wie das psychische Leiden die Betroffenen bis heute verändert hat, und man erhält eine Ahnung von den vielfältigen Einschränkungen und massiven Veränderungen in allen Lebensbereichen, die sich daraus ergeben.

Es liegt im Wesen psychischer Erkrankungen, dass sie, in anderer Weise als gewöhnliche körperliche Gebrechen, den gesamten Menschen in seinem Wahrnehmen, Fühlen, Denken und Handeln beeinträchtigen – und verändern. Je länger die Erkrankung dauert, umso mehr wird dies der Fall sein. Fotos können eindrucksvolle Belege dafür sein, dass psychisches Leiden nicht nur nicht “eingebildet”, sondern sogar “objektivierbar” ist, wenn man es wirklich objektivieren will. Nach meiner Erfahrung ist der Foto-Test z. B. auch bei Schmerzpatienten regelmässig sehr ergiebig, bei den vielen Patienten also, denen man ihr Leiden nur aufgrund ihrer eigenen “subjektiven” Angaben in Versicherungskreisen nicht abnehmen mag. Nicht nur, dass sich der Schmerz unausrottbar in die Gesichtszüge gräbt. Die Gesichter sind meist auch aufgedunsen von Schmerzmitteln und Gewichtszunahme, ausserdem sind sie meist erschreckend vorgealtert, der Blick ist verändert, der Glanz in den Augen erloschen.

Wer Patienten nur im Ist-Zustand beurteilt und der Befunderhebung behandelnder Ärzte per Auftrag anzweifeln muss, läuft tatsächlich Gefahr, die invalidisierende Wirkung eines psychischen Leidens zu verkennen. Die Angabe von Schmerzzuständen oder seelischen Qualen könnte vorgetäuscht oder bloss subjektiv gefühlt sein, führen sie doch meist weder zu sicht- und messbaren Behinderungen, noch zu auffälliger Dummheit. Psychisch Kranke sind Menschen, die ähnlich aussehen und sich meist ähnlich verhalten wie alle. Warum also ihnen glauben? Wie ihnen glauben können, wenn der Auftrag lautet, Betrüger aufzuspüren? Ich schlage vor, jedes abschlägige vertrauensärztliche psychiatrische Gutachten verpflichtend einem Foto-Vergleichs-Test zu unterziehen, um wenigstens eindeutig erkennbare Fehlurteile zu verhindern.

Eine beliebte Formulierung in der Versicherungsmedizin ist die vom “blossen Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren”. Mit diesem Verweis kann der Vertrauensarzt das Leiden von Versicherten als “medizinfremd” klassifizieren und Versicherungsansprüche zurückweisen.

Wenn es um einen Beinbruch oder ein Gallenblasenleiden geht, leuchtet ein, dass sich die Beurteilung einer evt. daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit oder eines Rentenanspruchs auf den körperlichen Befund und die damit verbundenen Einschränkungen stützt und das zusätzliche Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren in aller Regel nicht in die Bewertung eingeht. Es mag gerechtfertigt sein, von einem “blossen Vorliegen” solcher Belastungsfaktoren zu sprechen, solange es um psychisch gesunde kranke oder verunfallte Menschen geht.

Wenn es jedoch um die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Belastbarkeit psychisch kranker Menschen geht, ist das Fehlen oder das Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren sehr häufig ein entscheidender Indikator dafür, ob  und wieweit eine Heilung möglich ist oder andernfalls das Leiden sich verschlimmert oder chronifiziert. Psychisch kranke Menschen mit gutem sozialen Umfeld und ohne akute existenzielle Sorgen sind erwiesener Massen im Durchschnitt belastbarer als solche mit zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren. Sie haben auch bei gleicher Erkrankung die deutlich bessere Heilungsprognose. Selbst wenn es darüber keine Untersuchungen gäbe, würden diese Zusammenhänge den meisten Menschen auch spontan einleuchten.

Es widerspricht einer Grundannahme der Psychiatrie und Psychotherapie, bei bestehender psychiatrischer Diagnose die Formulierung vom “blossen Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren” zu verwenden und bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit solche Faktoren ausser acht zu lassen. Dass Vertrauensärzte dennoch auch bei psychisch kranken Menschen immer wieder darauf abstellen, entbehrt also einer medizinisch-sachlichen Grundlage, und es würde mich sehr interessieren, ob diese Gutachter, insbesondere wenn sie Fachärzte für Psychiatrie sind, diese Ansicht auch dann vertreten würden, wenn sie nicht als Versicherungsmediziner angestellt wären, sondern diese Patienten ärztlich zu betreuen hätten und für den Heilungsverlauf verantwortlich wären.

Wieder so ein Fall, in welchem sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem vertrauensärztliches Gutachten nicht auf den psychopathologischen Befund stützt, sondern auf einige eingestreute tendenziöse Randbemerkungen und Formulierungen, die v. a. etwas über die Befindlichkeit des Gutachters/der Gutachterin aussagen und darüber, wie dieser/diese sich in der Beziehung zum Begutachteten fühlt. Da wird dann aus einer krankheitsbedingten Unfähigkeit des/der Betroffenen, die eigene  Situation gewandt und flüssig darzustellen, die Formulierung: “Wie (der/die) Versicherte heute umständlich und detailreich darstellt…“. Die traumatisierend erlebte emotionale Verwahrlosung mit Gewalttätigkeit im Elternhaus wird zu einer “gewissen emotionalen Verwahrlosung und einem recht rohen Beziehungsklima innerhalb der Familie” abgemildert, die heute resultierende Störung der Selbstwert-Homöostase, die Identitätsstörung, die allgemeine Beziehungsstörung zu Menschen, die tiefe Verletzlichkeit und Kränkung, das “Nichtzurechtkommen” mit und in der Welt” wird zur “heute feststellbaren narzisstischen Neurotisierung” mit “einer kompensatorischen “Tierliebe”, der eine recht neurotisch zelebrierte “Misanthropie” entgegengesetzt wird“. Am Ende ist der Gutachter/die Gutachterin sich sicher: “Diese charakterologischen Einheiten sind als akzentuierte Persönlichkeitszüge einzustufen, die etwaigen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung mit pathologischem Wert sind nicht erfüllt.”

Der Gutachter/die Gutachterin stellt richtig fest, dass es sich um eine narzisstische Problematik handelt. Er/sie stellt auch korrekt den biographischen Hintergrund sowie die bisherige psychiatrische Anamnese mit mehreren schweren depressiven Krisen dar. Auch der Auslöser für die aktuelle Dekompensation wird im Gutachten detailliert beschrieben. Nur die Beurteilung am Schluss will zu all dem dann nicht passen. Der Gutachter/die Gutachterin bleibt bei der “Bewertung” hinter den eigenen Ausführungen weit zurück. Keine “Persönlichkeitsstörung”, sondern nur eine “akzentuierte Persönlichkeit”, keine rezidivierende depressiven Krisen, sondern lediglich eine “Anpassungsstörung mit verlängerter depressiver Reaktion”.  Aus seiner/ihrer Sicht resultiert eine 100% Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in jeder adaptiven Tätigkeit.

Warum der Gutachter/die Gutachterin die dargestellte Leidensgeschichte im Hinblick auf den Krankheitswert und die Arbeitsfähigkeit so gering bewertet, den selber dargelegten psychopathologischen Befunden eine so geringe Bedeutung beimisst, führt er/sie nicht weiter aus. Muss er/sie das nicht? M. E. bedürfte es unbedingt (!) der Erklärung, warum sich aus einer auffälligen Präsentation des Leidens ablesen lässt, dass es sich um eine leichtere Störung handelt. Immerhin steht die vertrauensärztliche Sicht der Dinge im Widerspruch zur Ansicht nicht nur des behandelnden Psychiaters, sondern auch des Hausarztes, der die Störung als so gravierend wertet, dass er sogar trotz Behandlung eine schlechte Prognose annimmt!

Was also ist hier passiert? Das Stichwort lautet aus meiner Sicht “Gegenübertragung”. Diese gehört, das weiss jeder Kollege/jede Kollegin aufgearbeitet, erst dann ist eine adäquate “Beziehung” zum Patienten und eine korrekte Beurteilung von dessen psychiatrisch-psychotherapeutischer Situation möglich. Bei Patienten mit narzisstischer Störung – das weiss auch jeder Kollege und jede Kollegin – ist dies eine besondere Pflicht, weil die negativen Gegenübertragungen hier typischer Weise beträchtlich sind. Das allerdings benötigt Zeit und eine besonders intensive Selbstreflexion. In der Behandlungssituation sollte Beides vorhanden sein, bei der Begutachtung ist es ganz offenbar nicht der Fall.

Für den Betroffenen/die Betroffene und andere Leidensgenossen und -genossinnen, denen es ebenfalls nicht gelingt, in der kurzen Gutachtensituation eine positive Gegenübertragung zu erzeugen, erlangen solche Fehlentscheidungen natürlich schicksalhafte Bedeutung. Denn die in psychiatrischen Angelegenheiten nicht ausgebildeteten IV-Berufsberater und Juristen der IV sehen natürlich keinen Grund, dem Urteil des Vertrauensarztes nicht zu vertrauen. Im vorliegenden Fall war die Reaktion des IV-Berufsberaters diese: “Das Gutachten belegt, dass Sie voll arbeitsfähig sind. Sie haben also keine Unterstützung durch die IV zu erwarten und müssen sich entscheiden, ob Sie zurück in die Realität wollen oder in einer geschützten Werkstatt für 2 Franken pro Stunde einen niedrigen Lebensstandard haben wollen. Und falls sie zur RAV gehen, sollten Sie wissen, dass Sie jede vermittelte Stelle annehmen müssen. Sonst gibt es ziemlichen Ärger mit den Behörden!”

Therapeutisch steht zur Zeit wieder die Krisenintervention im Vordergrund. Die erneute Demütigung sitzt und reisst alte Wunden wieder auf. Am meisten sei er/sie enttäuscht, dass er/sie diesem Vertrauensarzt/dieser Vertrauensärztin ihr Leiden anvertraut habe! Zweimal habe er/sie ihm/ihr noch nachtelefoniert, um ihre Angaben zu ergänzen und sei jetzt froh, dass er/sie nicht zurückgerufen habe. Über die momentane Arbeitsunfähigkeit besteht kein Zweifel, eine Zukunftsperspektive besteht jetzt nicht mehr. Er/sie werde eine Weile vom Ersparten leben können, einen Rechtsanwalt könne er/sie sich nicht leisten. Vor allem habe er/sie aber wohl im Moment auch keine Kraft mehr zum Kämpfen, er/sie wolle einfach Ruhe.

Ergänzung zum Post vom 24.10.2008:

Besagte Patientin wandte wegen zunehmender existenzieller Notlage an einen Anwalt, um nicht in der “Patt”-Situation stecken zu bleiben. Dieser forderte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes und erhielt die Auskunft, dass die Patientin aus dessen psychiatrischer Sicht unverändert arbeitsunfähig sei und er deshalb keine Arbeitsfähigkeit attestieren könne. Einige Wochen später erhielt die Patientin nun ein Schreiben, in welchem der Anwalt mitteilt, er sehe für einen Antrag auf Revision oder Wiedererwägung der rechtskräftig gewordenen IV-Verfügung kaum eine Chance. Dies insbesondere, weil der behandelnde Arzt geschrieben habe, die attestierte Arbeitsunfähigkeit bestehe weiterhin unverändert. Die Wiederaufnahme des Verfahrens sei nur möglich, wenn sich “eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands” ergeben hätte.

Was die IV einem kranken Menschen zumutet

Aus dem Tagesanzeiger vom 20.10.2008

“Die IV steht in der Kritik. Juristen und Ärzte werfen der Versicherung vor, sie verliere vor lauter Spardruck teilweise das Augenmass und fälle ungerechtfertigte Entscheide. Die Folgen sind: zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen, die nicht selten zu Gunsten der Versicherten ausgehen.”

Die Folgen für das schwächste Glied in der Kette sollten auch Erwähnung finden: zahlreiche invalidisierte Versicherte, die aus gesundheitlichen oder finanziellen Gründen ihr Recht nicht einklagen können, werden um ihren Versicherungsschutz betrogen und sind von Demütigung und sozialem Abstieg bedroht.

“«Die Anforderungen an die Zumutbarkeit haben in der IV zugenommen», sagt der Freiburger Professor für Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer. Das gilt insbesondere für psychisch Kranke.”

Weshalb eigentlich darf Menschen, die aus medizinisch gesicherten psychischen Gründen invalid sind, mehr zugemutet werden als Menschen mit körperlich begründeter Invalidität?

“Ein 56-jähriger Maurer leidet an einer schweren Arthrose im Kniegelenk, an einer Schmerzstörung sowie an einer mittelgradigen Depression. Der behandelnde Arzt hält den Mann für nicht mehr arbeitsfähig, zumal das Leiden bereits chronisch sei. Auch die IV kommt zum Schluss, für den Maurer sei ein Einsatz im bisherigen Beruf ausgeschlossen. Doch könne er mit einer angepassten Tätigkeit, bei der er sein Knie nicht belasten müsse, weiterhin zu 100 Prozent arbeitsfähig sein. Die psychischen Leiden betrachtet die IV dabei nicht als Hindernis: Diese seien überwindbar. Die Versicherung weist deshalb das Rentengesuch ab.

Der Entscheid zeigt, dass die IV insbesondere die psychischen Beschwerden des Maurers anders einschätzt als sein Arzt. Sie stellt Schmerzen und Depression zwar nicht in Abrede, hält diese aber für überwindbar. «Zumutbarkeit heisst in einem solchen Fall, dass man vom Betroffenen erwartet, gegen die Depression anzukämpfen», erläutert Stefan Ritler, Präsident der kantonalen IV-Stellenleiter.”

Was berechtigt die IV zu behaupten, Depressionen seien überwindbar, und von depressiven Versicherten zu fordern, sie hätten gegen ihre Depressionen anzukämpfen? Aus psychiatrischer Sicht ist das Unfug. Depressionen unterscheiden sich von gewöhnlichen Verstimmungen eben gerade dadurch, dass sie NICHT einfach überwunden werden können, und es gilt der therapeutische Grundsatz, dass depressive Phasen um so länger dauern, je mehr die Patienten (Arbeitgeber, Angehörige, Gesellschaft etc.) versuchen, dagegen anzukämpfen!

Wer psychisch kranke Menschen unter Druck setzt, wird in der Regel eine längere Krankheitsdauer zu verantworten haben. Die aktuelle Marschrichtung der IV hinsichtlich Zumutbarkeit bei psychischen Erkrankungen ist mit der aktuellen psychiatrischen Lehre und den geltenden Vorstellungen über die Heilungsbedingungen psychischer Störungen nicht vereinbar.

Die IV ist in ihren Mitteln nicht wählerisch

Der Tages-Anzeiger vom 03.10.2008 berichtet vom Fall eines Zürcher Geschäftsmanns, der nach mehreren harten Schicksalsschlägen aus psychischen Gründen arbeitsunfähig wurde. Statt rascher Unterstützung folgte ein sozialer Abstieg mit Fürsorgeabhängigkeit, weil die zuständige IV-Stelle trotz einhelliger Attestierung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die behandelnden Ärzte und einen Vertrauensarzt die Gewährung von Leistungen (sowohl finanzielle Unterstützung als auch berufliche Wiedereingliederungshilfe!) verweigerte und den “Abklärungsprozess” durch Einholung immer weiterer Arztberichte so lange hinaus zögerte, bis sich ein Arzt des RAD (Regionalen Ärztlichen Dienstes) fand, der tatsächlich entgegen den vielen Vorbefunden auf eine nur geringe Arbeitsunfähigkeit erkannte und dem unzumutbaren Verhalten der IV damit eine medizinische Begründung zu liefern schien. Der Versicherte schliesslich, durch den mehrjährigen(!) frustranen Abklärungs-Verlauf nicht nur zermürbt, kränker als zuvor und inzwischen hoch verschuldet, wandte sich in seiner Verzweiflung an eine Anwältin – und hat endlich Erfolg:

“Wir haben den Anspruch auf eine Invalidenrente erneut geprüft und rückwirkend die Ausrichtung einer ganzen Rente ab 20. Dezember 2005 vorgesehen.”

Der Zürcher Geschäftsmann darf beglückwünscht werden. Die Rechnung ist frappierend: ohne anwaltliche Unterstützung als “Scheininvalide” gestempelt, vermutlich auf Dauer fürsorgeabhängig und verschuldet. Mit Anwalt als tasächlich krank und arbeitsunfähig anerkannt, mit gesicherter Existenz und der Möglichkeit, die Schulden per sofort zu begleichen. Ob er sich von den erlittenen Kränkungen vollständig erholt, ist nach meiner Erfahrung durchaus ungewiss. Aber immerhin gerade noch den freien Fall abgewendet. Dieser Verlauf einer IV-Abklärung -  im Tags-Anzeiger sehr klar und nachvollziehbar beschrieben – ist genau das, was viele meiner eigenen psychisch erkrankten Patienten durchleiden müssen, wenn sie sich an die IV um Hilfe wenden (müssen). Hier im Blog habe ich bereits einige Beispiele dargestellt. Seit die IV  im Zuge der 5. Revision gewaltig unter “Erfolgsdruck” geraten ist und jedem, der einer anderen Nationalität angehört oder dessen Leiden und Defizite nicht in fehlenden Gliedmassen, Lähmungen, gut sichtbaren Entstellungen etc. zum Ausdruck kommt, gerne pauschal eine “Scheininvalidität” unterstellt wird, hat sich die Abklärungs-Praxis der IV massiv verschärft, ohne in der Substanz besser geworden zu sein. Das gilt in besonderem Masse für psychische Störungen, weil die gegenwärtige Abklärungspraxis nicht geeignet ist, die zumeist sensiblen und nur im vertraulichen Rahmen zu behandelnden Probleme überhaupt auch nur zur Darstellung zu bringen, geschweige denn, sie hinsichtich der Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit korrekt zu beurteilen. Wird auch, zumindest hier im Thurgau, der Erstkontakt zur IV bei Auftreten einer Arbeitsunfähigkeit inzwischen oft schneller als früher hergestellt, dauern die eigentlichen Verfahren und damit die existenziellen Unsicherheiten und Sorgen der Versicherten unverändert meist mehrere Jahre bis zum Entscheid. Diese sind dann manchmal überhaupt nicht medizinisch nachvollziehbar, spiegeln auch zumeist kaum mehr die tatsächliche gesundheitliche Situation des Versicherten zu diesem Zeitpunkt, sind aber trotzdem aber auch nicht mit den Verantwortlichen diskutierbar. Die IV scheint nicht Willens oder nicht in der Lage, einen einmal anvisierten Abklärungsweg aufgrund neuer Erkenntnisse grundlegend zu ändern.

Die Erfahrung des Zürcher Geschäftsmanns entspricht der mit meinen eigenen Patienten: wer die Mittel hat, einen Anwalt einzuschalten und dies auch tut, erzielt eigentlich immer zumindest einen beachtlichen Teilerfolg, der zumindest die Lebensgrundlagen sichert. In diesen Verfahren finden sich dann fast immer schwerwiegende Fehler bei der IV-Abklärung, die die Diskrepanz der IV-Gutachter zur Einschätzung der behandelnden Ärzte dann verständlich machen. In der juristischen Sicht stellen sich dann auch Begriffe wie “Befangenheit”, “Sorgfalt”, “Experte” durchaus anders und differenzierter dar, als dies in der verblüffend eindimensionalen  Betrachtungsweise der IV und in den Ablehnungsbescheiden zum Ausdruck kommt. Aus Sicht der IV macht es deshalb Sinn, die Hürden für den Rekurs zu erhöhen, z. B. durch Einführung einer Gebührenpflicht. Für viele psychisch kranke Patienten ist dies tatsächlich zunächst das K.O.-Kriterium, die Wahrnehmung ihres Leidens und ihrer Defizite zu erzwingen. Ist bereits Fürsorgeabhängigkeit eingetreten, gibt es jedoch  zumindest hierzulande neuerdings Schützenhilfe vom Sozialamt: Man hat dort erkannt, dass die systematische Befreiung der IV von ihrer Leistungspflicht durch die Versicherungsmedizin das Problem nur verschiebt und all die abgewiesenen, de facto aber kranken und nicht eingliederungsfähigen Patienten zu einer erheblichen finanziellen und sozialen Dauerbelastung werden. Die jüngsten Klagen meiner Patienten gegen ungerechtfertigte IV-Bescheide wurden vom Fürsorgeamt finanziert. Wer hätte das gedacht

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte “Versicherungsmedizin”, zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.
   
   Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters “ausziehen”, “körperlich untersuchen” und “anfassen” lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des “Ausgeliefert-Seins” unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren “Widerstand” zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur “richtig mitmachen” würden etc..
   Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der “regelmässigen Verteilung” der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die “Zeche” im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
   (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!) 

   Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie “Objektivität” und “Befangenheit”, für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes “Versicherungsmedizin”, aber auch für das “Rekurswesen” Konsequenzen haben. Meldungen vom “Erfolg” oder “Greifen der IV-Revision” müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese “Erfolge” bei anderer Lesart nicht als “Systemfehler” demaskieren.

3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im “angestrebten Ergebnis” (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten “Qualität der Abklärung” niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen “Gutachten” ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht “unter den Tisch fiel” und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der “somatischen Schiene” abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen “aussenstehenden Involvierten” den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.