Medizin & Gesundheitspolitik

Thurgauer Zeitung (Online) vom 26.05.09: “Spezialist soll IV-Betrug erkennen”

In einer ersten Untersuchung des Kantons nahm die IV-Stelle 447 Renten unter die Lupe. In 23 Fällen erhärtete sich der Betrugsverdacht, in 12 Fällen allerdings nicht stark genug. In elf Fällen wurden dagegen Massnahmen ergriffen, in sechs Fällen gar die IV-Rente wieder gestrichen. Allerdings seien diese Fälle alle noch vor Gericht hängig, sagt der Amtschef. «Die Urteile werden zeigen, welchen Spielraum wir bei der Betrugsbekämpfung haben.» Angelaufen sei die Umsetzung der 5. IV-Revision. Rentengesuche würden wesentlich strenger geprüft und zeitaufwendiger abgeklärt, was allerdings Kosten verursache. Dennoch konnte der Kanton sparen: Im letzten Jahr wurden erstmals deutlich mehr IV-Anträge abgelehnt – 607 gegenüber 394 im Jahr 2007. Die Kosten sanken von 190 auf 180 Millionen Franken. Um die Umsetzung voranzutreiben, würden zusätzliche Fachleute eingestellt, sagt Stokholm.”

6  von 447 Renten also wurden aberkannt, obwohl der gerichtliche Prozess noch gar nicht abgeschlossen ist. Nur in 11 Fällen insgesamt, also etwa 2,5%, fühlten sich die “Jäger” überhaupt sicher genug, offen von Betrug zu sprechen und Massnahmen zu ergreifen. Auch hier allerdings, bevor das Gericht definitiv entschieden hat. Die 441 übrigen, offenbar zu unrecht verdächtigten Rentnern werden sich in der Zeit der Abklärung vermutlich nicht besonders gut gefühlt haben. Besonders bei psychisch Erkrankten, die ohnehin aller Orten mit Stigmatierungen und Generalverdächtigungen zu kämpfen haben, kann so etwas auch schon mal die Heilungschancen deutlich verschlechtern. Dass Rentengesuche seit der 5. Revision “strenger und zeitaufwändiger abgeklärt” werden, führt hier zu einer verstärkten Beschädigung der psychischen Gesundheit, gefährdet Therapieergebnisse und verzögert den Heilungsverlauf. “Verschärfung” bedeutet ja konkret nichts anderes, als das

1. IV-Sachbearbeiter neuerdings die erkrankten Versicherten unentwegt mit allen Mitteln in irgendeine Tätigkeit “integrieren” möchten, obwohl von den behandelnden (Fach-) Ärzten, die aus ureigenstem Interesse an Behandlungserfolgen interessiert sind, eine langfristige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde
2. vergleichsweise fürstlich bezahlte “Vertrauensärzte” ihre medizinischen und ein paar angelernte juristische Tricks professionell dazu nutzen, mit allen Mitteln die beauftragende Versicherung von ihrer Leistungspflicht zu befreien, womit sie einer systematischen und pauschalen Erschütterung des  “Vertrauens” in die Urteilsfähigkeit und Gesinnung von Patienten,  Ärzten, Therapeuten, Fachpflegern etc. Vorschub zu leisten.
3. Versicherte monate- und jahrelang auf den Entscheid warten und währenddessen von zunehmender existenzieller Angst vor dem demütigenden sozialen Abstieg beherrscht werden, welche den therapeutischen Fortschritt blockiert.
4. Abgelehnte Antragssteller später als Fürsorgeempfänger mit Amtspersonen konfrontiert sind, die  ihnen nicht helfen können und sie deshalb aus eigener Hilflosigkeit oft schlecht behandeln.
5. Versicherte sich sehr viel schneller als früher genötigt sehen, ihr Recht einzuklagen, wozu ihnen oft die finanziellen Mittel, die nötige innere Einstellung oder schlicht die Kraft fehlt
6. derart behandelte kranke Menschen zunehmend Gefühle von Hilflosigkeit, Ohnmacht und Verbitterung entwickeln und ihre innere Flexibilität im Abklärungsverlauf verlieren.

607 statt 394 Anträge abgelehnt. Unter der gegebenen Verschärfung der Rechtslage zuungunsten der Versicherten und der behandelnden Ärzte ist das “Ablehnen” für sich genommen sicher kein Qualitätsmerkmal! Angesichts der immensen Kosten für all die zusätzlichen Vertrauensärzte, Detektive, Sachbearbeiter etc. v. a. ein MUSS, da ja am Ende “gespart” werden soll. Und es ist vermutlich eher fatal, dass sich die bei der IV eingesparten Kosten vermutlich leicht aus der Anzahl abgelehnter IV-Anträge errechnen und sich damit trefflich Politik treiben lässt. Nur mit der Realität der Kranken und Invaliden und mit Medizin hat das nicht viel zu tun.

Ich wüsste gern Genaueres über die Kosten. Z. B.,

1. wieviel Prozent das sind, diese 607 IV-Anträge,
2. wie die Ablehnungsquote mit der Quote der tatsächlich entlarvten Betrugsfälle korreliert,
3. wie die neuen Jagd- und Kontrollkosten mit den eingesparten Betrügerkosten korrelieren und
4. was es die Gesellschaft mittel- und langfristig kostet, dass nicht integrierbare Kranke zunehmend die Sozialämter und Arbeitsvermittlungsstellen überfordern und ihren professionellen Helfern vor Ort ihre Integrität und Urteilskraft abgesprochen wird.

Wieviele stellen diese Fragen? Wer? Gibt es überhaupt eine solide Rechnung, die weiter reicht als bis zur Kasse der IV? Weiss jemand, wo man sie einsehen kann?

Bedrückend als behandelnder Arzt und in der Sache eigentlich unzumutbar: man erfährt nicht einmal, wer persönlich für die (abweichenden) IV-Entscheide verantwortlich zeichnet. Wer entscheidet, dass das Urteil des “Vertrauensarztes” richtiger sei als das Urteil der Behandler. Wer befindet, behandelnde Ärzte seien grundsätzlich befangen und Vertrauensärzte grundsätzlich nicht oder weniger.

Das ist Unfug, der einfach das Glück hat, sich im Moment nicht der Auseinandersetzung stellen zu müssen. Denn er ist populär. Was er zerstört, ist Vertrauen. Ein zerbrechliches Gut. Und ohne Vertrauen können v. a. psychisch kranke Menschen meist nicht gesünder werden.

Eine Frage noch:

Was beinhaltet “IV-Betrugs-Spezialist” eigentlich für eine Ausbildung?

Web.de berichtet in Kooperation mit Spiegel-Online über den Fall einer Schweizer Versicherten, die während einer Krankmeldung auf der Internet-Plattform “Facebook” surfte und deshalb fristlos entlassen wurde:

“Eine Schweizer Versicherungsangestellte war für einen Tag krank gemeldet, Migräne. Doch dann entdeckte ihr Arbeitgeber, dass die Frau im Facebook-Netzwerk unterwegs war – und kündigte ihr. Begründung: Wer surfen kann, kann arbeiten.”

Eine immer häufiger zu hörende Ansicht, allerdings eine gründliche Fehlmeinung. Richtig nämlich ist:

“Der Mitarbeiter ist in der Zeit seiner Krankmeldung verpflichtet, alles zu vermeiden, was seine Gesundung gefährdet oder verzögert.”

Welches Verhalten erlaubt und verboten ist, hat sich also nicht nach herrschender gesellschaftlicher Meinung, sondern ausschliesslich nach der vorliegenden Krankheit zu richten und ist sinnvoller Weise vom Arzt festzulegen. Bei bestimmten psychischen Leiden kann z. B. ein längerer Erholungsurlaub der Heilung sehr förderlich sein und ein Verbleiben zu Hause dieselbe verzögern.  Ebenso gibt es psychische Krankheiten, bei denen es ausdrücklich therapeutisch erwünscht ist, wenn jemand die Wohnung verlässt und sich unter Menschen begibt, auch wenn er nicht arbeitsfähig ist.

Würden Arbeitgeber oder auch Sachbearbeiter von Taggeld-Versicherungen etc. den genauen Sachverhalt jeweils reflektieren bzw. sich informieren, bevor sie Sturm laufen, könnte dies vielen Patienten bessere Heilungschancen, vielen behandelnden Ärzten unnötige Stellungnahmen und vielen Rechtsanwälten geringere Einnahmen bescheren. V. a. aber würde es allgemein das Klima zwischen Arbeitnehmern und Arbeitgebern und insbesondere zwischen Kranken und Gesunden normalisieren helfen, das in diesen Tagen nicht immer zum Besten gestellt scheint.

Im vorliegenden Fall könnte es schwierig werden für die Angestellte. Zwar müsste der Arbeitgeber nach meinem Rechtsverständnis vor der Kündigung nachweisen, dass die Mitarbeiterin nicht wegen Migräne, sondern wegen dem Facebook-Besuch der Arbeit fern blieb oder dass das Surfen dem Ausheilen der Migräne abträglich ist. Zumindest letzteres könnte im speziellen Fall der Migräne aber tatsächlich zutreffen.

Immer wieder bin ich beeindruckt und manchmal erschüttert, wenn mir Patienten Fotos zeigen von der Zeit vor Ausbruch ihrer Erkrankung. Schlagartig wird klar und unverkennbar, wie das psychische Leiden die Betroffenen bis heute verändert hat, und man erhält eine Ahnung von den vielfältigen Einschränkungen und massiven Veränderungen in allen Lebensbereichen, die sich daraus ergeben.

Es liegt im Wesen psychischer Erkrankungen, dass sie, in anderer Weise als gewöhnliche körperliche Gebrechen, den gesamten Menschen in seinem Wahrnehmen, Fühlen, Denken und Handeln beeinträchtigen – und verändern. Je länger die Erkrankung dauert, umso mehr wird dies der Fall sein. Fotos können eindrucksvolle Belege dafür sein, dass psychisches Leiden nicht nur nicht “eingebildet”, sondern sogar “objektivierbar” ist, wenn man es wirklich objektivieren will. Nach meiner Erfahrung ist der Foto-Test z. B. auch bei Schmerzpatienten regelmässig sehr ergiebig, bei den vielen Patienten also, denen man ihr Leiden nur aufgrund ihrer eigenen “subjektiven” Angaben in Versicherungskreisen nicht abnehmen mag. Nicht nur, dass sich der Schmerz unausrottbar in die Gesichtszüge gräbt. Die Gesichter sind meist auch aufgedunsen von Schmerzmitteln und Gewichtszunahme, ausserdem sind sie meist erschreckend vorgealtert, der Blick ist verändert, der Glanz in den Augen erloschen.

Wer Patienten nur im Ist-Zustand beurteilt und der Befunderhebung behandelnder Ärzte per Auftrag anzweifeln muss, läuft tatsächlich Gefahr, die invalidisierende Wirkung eines psychischen Leidens zu verkennen. Die Angabe von Schmerzzuständen oder seelischen Qualen könnte vorgetäuscht oder bloss subjektiv gefühlt sein, führen sie doch meist weder zu sicht- und messbaren Behinderungen, noch zu auffälliger Dummheit. Psychisch Kranke sind Menschen, die ähnlich aussehen und sich meist ähnlich verhalten wie alle. Warum also ihnen glauben? Wie ihnen glauben können, wenn der Auftrag lautet, Betrüger aufzuspüren? Ich schlage vor, jedes abschlägige vertrauensärztliche psychiatrische Gutachten verpflichtend einem Foto-Vergleichs-Test zu unterziehen, um wenigstens eindeutig erkennbare Fehlurteile zu verhindern.

Eine beliebte Formulierung in der Versicherungsmedizin ist die vom “blossen Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren”. Mit diesem Verweis kann der Vertrauensarzt das Leiden von Versicherten als “medizinfremd” klassifizieren und Versicherungsansprüche zurückweisen.

Wenn es um einen Beinbruch oder ein Gallenblasenleiden geht, leuchtet ein, dass sich die Beurteilung einer evt. daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit oder eines Rentenanspruchs auf den körperlichen Befund und die damit verbundenen Einschränkungen stützt und das zusätzliche Vorliegen psychosozialer Belastungsfaktoren in aller Regel nicht in die Bewertung eingeht. Es mag gerechtfertigt sein, von einem “blossen Vorliegen” solcher Belastungsfaktoren zu sprechen, solange es um psychisch gesunde kranke oder verunfallte Menschen geht.

Wenn es jedoch um die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und Belastbarkeit psychisch kranker Menschen geht, ist das Fehlen oder das Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren sehr häufig ein entscheidender Indikator dafür, ob  und wieweit eine Heilung möglich ist oder andernfalls das Leiden sich verschlimmert oder chronifiziert. Psychisch kranke Menschen mit gutem sozialen Umfeld und ohne akute existenzielle Sorgen sind erwiesener Massen im Durchschnitt belastbarer als solche mit zusätzlichen psychosozialen Belastungsfaktoren. Sie haben auch bei gleicher Erkrankung die deutlich bessere Heilungsprognose. Selbst wenn es darüber keine Untersuchungen gäbe, würden diese Zusammenhänge den meisten Menschen auch spontan einleuchten.

Es widerspricht einer Grundannahme der Psychiatrie und Psychotherapie, bei bestehender psychiatrischer Diagnose die Formulierung vom “blossen Vorhandensein psychosozialer Belastungsfaktoren” zu verwenden und bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit solche Faktoren ausser acht zu lassen. Dass Vertrauensärzte dennoch auch bei psychisch kranken Menschen immer wieder darauf abstellen, entbehrt also einer medizinisch-sachlichen Grundlage, und es würde mich sehr interessieren, ob diese Gutachter, insbesondere wenn sie Fachärzte für Psychiatrie sind, diese Ansicht auch dann vertreten würden, wenn sie nicht als Versicherungsmediziner angestellt wären, sondern diese Patienten ärztlich zu betreuen hätten und für den Heilungsverlauf verantwortlich wären.

Ergänzung zum Post vom 24.10.2008:

Besagte Patientin wandte wegen zunehmender existenzieller Notlage an einen Anwalt, um nicht in der “Patt”-Situation stecken zu bleiben. Dieser forderte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes und erhielt die Auskunft, dass die Patientin aus dessen psychiatrischer Sicht unverändert arbeitsunfähig sei und er deshalb keine Arbeitsfähigkeit attestieren könne. Einige Wochen später erhielt die Patientin nun ein Schreiben, in welchem der Anwalt mitteilt, er sehe für einen Antrag auf Revision oder Wiedererwägung der rechtskräftig gewordenen IV-Verfügung kaum eine Chance. Dies insbesondere, weil der behandelnde Arzt geschrieben habe, die attestierte Arbeitsunfähigkeit bestehe weiterhin unverändert. Die Wiederaufnahme des Verfahrens sei nur möglich, wenn sich “eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands” ergeben hätte.

Was die IV einem kranken Menschen zumutet

Aus dem Tagesanzeiger vom 20.10.2008

“Die IV steht in der Kritik. Juristen und Ärzte werfen der Versicherung vor, sie verliere vor lauter Spardruck teilweise das Augenmass und fälle ungerechtfertigte Entscheide. Die Folgen sind: zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen, die nicht selten zu Gunsten der Versicherten ausgehen.”

Die Folgen für das schwächste Glied in der Kette sollten auch Erwähnung finden: zahlreiche invalidisierte Versicherte, die aus gesundheitlichen oder finanziellen Gründen ihr Recht nicht einklagen können, werden um ihren Versicherungsschutz betrogen und sind von Demütigung und sozialem Abstieg bedroht.

“«Die Anforderungen an die Zumutbarkeit haben in der IV zugenommen», sagt der Freiburger Professor für Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer. Das gilt insbesondere für psychisch Kranke.”

Weshalb eigentlich darf Menschen, die aus medizinisch gesicherten psychischen Gründen invalid sind, mehr zugemutet werden als Menschen mit körperlich begründeter Invalidität?

“Ein 56-jähriger Maurer leidet an einer schweren Arthrose im Kniegelenk, an einer Schmerzstörung sowie an einer mittelgradigen Depression. Der behandelnde Arzt hält den Mann für nicht mehr arbeitsfähig, zumal das Leiden bereits chronisch sei. Auch die IV kommt zum Schluss, für den Maurer sei ein Einsatz im bisherigen Beruf ausgeschlossen. Doch könne er mit einer angepassten Tätigkeit, bei der er sein Knie nicht belasten müsse, weiterhin zu 100 Prozent arbeitsfähig sein. Die psychischen Leiden betrachtet die IV dabei nicht als Hindernis: Diese seien überwindbar. Die Versicherung weist deshalb das Rentengesuch ab.

Der Entscheid zeigt, dass die IV insbesondere die psychischen Beschwerden des Maurers anders einschätzt als sein Arzt. Sie stellt Schmerzen und Depression zwar nicht in Abrede, hält diese aber für überwindbar. «Zumutbarkeit heisst in einem solchen Fall, dass man vom Betroffenen erwartet, gegen die Depression anzukämpfen», erläutert Stefan Ritler, Präsident der kantonalen IV-Stellenleiter.”

Was berechtigt die IV zu behaupten, Depressionen seien überwindbar, und von depressiven Versicherten zu fordern, sie hätten gegen ihre Depressionen anzukämpfen? Aus psychiatrischer Sicht ist das Unfug. Depressionen unterscheiden sich von gewöhnlichen Verstimmungen eben gerade dadurch, dass sie NICHT einfach überwunden werden können, und es gilt der therapeutische Grundsatz, dass depressive Phasen um so länger dauern, je mehr die Patienten (Arbeitgeber, Angehörige, Gesellschaft etc.) versuchen, dagegen anzukämpfen!

Wer psychisch kranke Menschen unter Druck setzt, wird in der Regel eine längere Krankheitsdauer zu verantworten haben. Die aktuelle Marschrichtung der IV hinsichtlich Zumutbarkeit bei psychischen Erkrankungen ist mit der aktuellen psychiatrischen Lehre und den geltenden Vorstellungen über die Heilungsbedingungen psychischer Störungen nicht vereinbar.

Der IV-Antrag einer Patientin wurde aufgrund einer vertrauensärztlichen Untersuchung abgelehnt. Statt 100% arbeitsunfähig, wie vom Behandler eingestuft, wurde auf volle Arbeitsfähigkeit erkannt. Einsprüche von Seiten der Patientin und des behandelnden Arztes wurden zurückgewiesen. Für einen Rekurs fehlte das Geld. Gegen die eigene Überzeugung, aber weisungsgemäss, meldete sich die Patientin bei der Arbeitsvermittlung (RAV). Dort verlangt man nun eine ärztliche Bestätigung, dass sie arbeitsfähig sei. Ohne eine ausdrückliche Bescheinigung ihrer Arbeitsfähigkeit sei man für sie leider nicht zuständig. Den IV-Entscheid habe sie vorgezeigt, aber der sei für die RAV nicht relevant, sagt die Patientin. Sie brauche ein Zeugnis vom behandelnden Arzt, also von mir. Dies kann ich ihr ohne zu lügen nicht ausstellen, weil ich sie ja für arbeitsunfähig halte.

Es handelt sich hier nicht um einen Einzelfall, sondern um ein systemimmanentes Problem. Wenn IV-Entscheide offensichtlich nur innerhalb des IV-Bereichs Verbindlichkeit besitzen, der Versicherte hingegen mit dem IV-Entscheid auch draussen zurechtkommen muss, klafft hier nach meinem Eindruck eine Lücke im Abklärungsprozess, die für jeden Versicherten, über dessen Arbeitsfähigkeit unterschiedliche Ansichten existieren, zum existenziellen Risiko werden kann.

Die IV ist in ihren Mitteln nicht wählerisch

Der Tages-Anzeiger vom 03.10.2008 berichtet vom Fall eines Zürcher Geschäftsmanns, der nach mehreren harten Schicksalsschlägen aus psychischen Gründen arbeitsunfähig wurde. Statt rascher Unterstützung folgte ein sozialer Abstieg mit Fürsorgeabhängigkeit, weil die zuständige IV-Stelle trotz einhelliger Attestierung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die behandelnden Ärzte und einen Vertrauensarzt die Gewährung von Leistungen (sowohl finanzielle Unterstützung als auch berufliche Wiedereingliederungshilfe!) verweigerte und den “Abklärungsprozess” durch Einholung immer weiterer Arztberichte so lange hinaus zögerte, bis sich ein Arzt des RAD (Regionalen Ärztlichen Dienstes) fand, der tatsächlich entgegen den vielen Vorbefunden auf eine nur geringe Arbeitsunfähigkeit erkannte und dem unzumutbaren Verhalten der IV damit eine medizinische Begründung zu liefern schien. Der Versicherte schliesslich, durch den mehrjährigen(!) frustranen Abklärungs-Verlauf nicht nur zermürbt, kränker als zuvor und inzwischen hoch verschuldet, wandte sich in seiner Verzweiflung an eine Anwältin – und hat endlich Erfolg:

“Wir haben den Anspruch auf eine Invalidenrente erneut geprüft und rückwirkend die Ausrichtung einer ganzen Rente ab 20. Dezember 2005 vorgesehen.”

Der Zürcher Geschäftsmann darf beglückwünscht werden. Die Rechnung ist frappierend: ohne anwaltliche Unterstützung als “Scheininvalide” gestempelt, vermutlich auf Dauer fürsorgeabhängig und verschuldet. Mit Anwalt als tasächlich krank und arbeitsunfähig anerkannt, mit gesicherter Existenz und der Möglichkeit, die Schulden per sofort zu begleichen. Ob er sich von den erlittenen Kränkungen vollständig erholt, ist nach meiner Erfahrung durchaus ungewiss. Aber immerhin gerade noch den freien Fall abgewendet. Dieser Verlauf einer IV-Abklärung -  im Tags-Anzeiger sehr klar und nachvollziehbar beschrieben – ist genau das, was viele meiner eigenen psychisch erkrankten Patienten durchleiden müssen, wenn sie sich an die IV um Hilfe wenden (müssen). Hier im Blog habe ich bereits einige Beispiele dargestellt. Seit die IV  im Zuge der 5. Revision gewaltig unter “Erfolgsdruck” geraten ist und jedem, der einer anderen Nationalität angehört oder dessen Leiden und Defizite nicht in fehlenden Gliedmassen, Lähmungen, gut sichtbaren Entstellungen etc. zum Ausdruck kommt, gerne pauschal eine “Scheininvalidität” unterstellt wird, hat sich die Abklärungs-Praxis der IV massiv verschärft, ohne in der Substanz besser geworden zu sein. Das gilt in besonderem Masse für psychische Störungen, weil die gegenwärtige Abklärungspraxis nicht geeignet ist, die zumeist sensiblen und nur im vertraulichen Rahmen zu behandelnden Probleme überhaupt auch nur zur Darstellung zu bringen, geschweige denn, sie hinsichtich der Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit korrekt zu beurteilen. Wird auch, zumindest hier im Thurgau, der Erstkontakt zur IV bei Auftreten einer Arbeitsunfähigkeit inzwischen oft schneller als früher hergestellt, dauern die eigentlichen Verfahren und damit die existenziellen Unsicherheiten und Sorgen der Versicherten unverändert meist mehrere Jahre bis zum Entscheid. Diese sind dann manchmal überhaupt nicht medizinisch nachvollziehbar, spiegeln auch zumeist kaum mehr die tatsächliche gesundheitliche Situation des Versicherten zu diesem Zeitpunkt, sind aber trotzdem aber auch nicht mit den Verantwortlichen diskutierbar. Die IV scheint nicht Willens oder nicht in der Lage, einen einmal anvisierten Abklärungsweg aufgrund neuer Erkenntnisse grundlegend zu ändern.

Die Erfahrung des Zürcher Geschäftsmanns entspricht der mit meinen eigenen Patienten: wer die Mittel hat, einen Anwalt einzuschalten und dies auch tut, erzielt eigentlich immer zumindest einen beachtlichen Teilerfolg, der zumindest die Lebensgrundlagen sichert. In diesen Verfahren finden sich dann fast immer schwerwiegende Fehler bei der IV-Abklärung, die die Diskrepanz der IV-Gutachter zur Einschätzung der behandelnden Ärzte dann verständlich machen. In der juristischen Sicht stellen sich dann auch Begriffe wie “Befangenheit”, “Sorgfalt”, “Experte” durchaus anders und differenzierter dar, als dies in der verblüffend eindimensionalen  Betrachtungsweise der IV und in den Ablehnungsbescheiden zum Ausdruck kommt. Aus Sicht der IV macht es deshalb Sinn, die Hürden für den Rekurs zu erhöhen, z. B. durch Einführung einer Gebührenpflicht. Für viele psychisch kranke Patienten ist dies tatsächlich zunächst das K.O.-Kriterium, die Wahrnehmung ihres Leidens und ihrer Defizite zu erzwingen. Ist bereits Fürsorgeabhängigkeit eingetreten, gibt es jedoch  zumindest hierzulande neuerdings Schützenhilfe vom Sozialamt: Man hat dort erkannt, dass die systematische Befreiung der IV von ihrer Leistungspflicht durch die Versicherungsmedizin das Problem nur verschiebt und all die abgewiesenen, de facto aber kranken und nicht eingliederungsfähigen Patienten zu einer erheblichen finanziellen und sozialen Dauerbelastung werden. Die jüngsten Klagen meiner Patienten gegen ungerechtfertigte IV-Bescheide wurden vom Fürsorgeamt finanziert. Wer hätte das gedacht

Auch erfreuliche Dinge sollen hier mal genannt werden:

1. Einige Vertrauensärzte kommen regelmässig zu denselben oder lediglich gering abweichenden Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit meiner Patienten.
2. Die AHV/IV-Rekurskommission hat in dem hier beschriebenen Fall den IV-Entscheid zurückgewiesen und festgestellt,

• dass Vertrauensärzte der IV nicht, wie damals behauptet, externe und unabhängige Ärzte seien
• dass im vorliegenden Fall weder die Frage der Zumutbarkeit einer stationären Therapieauflage noch die Frage der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit von der Vorinstanz geprüft worden sei und deshalb ohne weitere Untersuchungen gar nicht entschieden werden könne
• dass der zuständige IV-Vertrauensarzt wesentliche Symptome der psychischen Störung in seiner Entscheidung gar nicht erwähnt hat, obwohl diese seit Jahren konsistent in den Akten von drei vorbehandelnden Ärzte genannt und als gravierend eingeschätzt wurden und mehrere Ärzte genau diese Symptome (und explizit nicht eine Weigerung!) bereits vorwegnehmend als Argument gegen eine Therapieauflage genannt hätten und
• dass die Zumutbarkeit einer medizinischen Massnahme verhältnismässig sein müsse und umso zurückhaltender zu beurteilen sei, je stärker der dadurch erfolgende “Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen” könne

Ich halte die Erkenntnis für wichtig, dass die Beurteilung eines Vertrauensarztes nicht “unabhängiger” ist, als die eines behandelnden Arztes und dass man, wenn man der einen Instanz “Befangenheit” unterstellt, es auch der anderen gegenüber tun muss. Im vorliegenden Fall stehen die Aussagen von drei behandelnden Ärzten aus verschiedenen Behandlungszeiträumen gegen eine Aussage des IV-Vertrauensarztes, der den P. wenige Stunden gesehen hat. Seine abweichende Entschätzung erhielt beim IV-Entscheid trotzdem soviel Gewicht, dass dem P. monatelange Unsicherheit und existenzielle Sorgen zugemutet wurden. Die Situation wurde zusätzlich verschärft, weil das zuständige (auswärtige) Sozialamt dem P. mit Verweis auf den Entscheid reflexartig unterstellte, er widersetze sich der angeordneten Therapieauflage. Die Mittel wurden daraufhin gekürzt, die Gesundheit und Arbeitsfähigkeit des P. zur ständigen “Verhandlungssache” mit den Mitarbeitern Sozialamtes, was auch das professionelle Helfernetz unnötig stark beschäftigte. Entsprechende Arztzeugnisse waren übrigens völlig wirkungslos, eine eindrückliche und interessante Erfahrung.

Es wäre schön, wenn dieses Urteil bewirken würde, dass zukünftig noch mehr Sorgfalt auf die Untersuchung und Beurteilung der “Arbeitsfähigkeit” und der “Zumutbarkeit” sowie die Interpretation ärztlicher und vertrauensärztlicher Zeugnisse verwendet würde. Solche entscheide haben besonders für Menschen mit psychischen Erkrankungen oft eine grosse Tragweite und können die Behandlung vor Ort und die Heilungsprognose erheblich beeinflussen.

Weil eine Patientin nach Tod des einzig verbliebenen Angehörigen im ambulanten Rahmen über viele Monate hinweg keinen Zugang zu ihren Gefühlen finden konnte, unter quälender innerer Leere und Antriebslosigkeit litt und latent suizidal war, überwies ich sie mit ihrem Einverständnis in eine stationäre Psychotherapie. Nach dem Aufenthalt dort ging es ihr nicht besser, die Therapie fand nach 9 Wochen ein abruptes Ende, weil ein Kränkungserlebnis nicht aufgearbeitet werden konnte. Wegen der unveränderten Situation wurde eine rasche Wiederaufnahme der stationären Behandlung angestrebt und auch erwirkt. Erneut kam es während des Aufenthaltes zu Kränkungen, die zwar thematisiert, aber nicht wirklich aufgelöst werden konnten. Bei der zweiten Entlassung nach weiteren 4 Monaten war der Zustand der Patientin erneut unverändert. “Ich habe mich nicht einlassen können” teilte mir die Patientin mit. Nach weiteren Wochen ambulanter Behandlung war die Patientin bereit, noch einmal einen stationären Versuch zu unternehmen. Dieser dauerte weitere 2 Monate. Im Entlassbrief schreibt der leitende Psychologe, dass sich die Patientin bei Austritt subjektiv zwar schlechter fühle als bei Eintritt, dass man es aus Sicht des Teams aber als positiv werte, dass sie nicht mehr vollständig distanziert sei, sondern diese Eindrücke und Gefühle habe äussern und auch zeigen können. Und die Empfehlung an mich: Eine Sitzungsfrequenz von mindestens einmal pro Woche sei für die ambulante Weiterbehandlung unerlässlich.

In der ersten Stunde nach Austritt fand ich die Patientin in weitgehend unverändertem Zustand. “Ich habe es versucht, aber es geht nicht. Insgesamt hatte ich in den 8 Wochen 5 Gespräche mit meiner Psychologin, sie war zwischendurch noch in den Ferien. Sie hat mir gesagt, ich könne gut formulieren, was mich bedrückt, und ich war froh, dass sie mit mir zufrieden war. Aber die Zeit war zu kurz. Ich habe 4 Wochen gebraucht, um mich an die neuen Mitpatienten und die Atmosphäre zu gewöhnen. Und ich spüre auch, es ist noch zu früh für eine Therapie, ich bin noch nicht bereit dazu” sagte sie.

Dann erzählte sie mir, dass der leitende Psychologe ihr beim Entlassgespräch völlig unvermittelt empfohlen habe, den Psychiater zu wechseln, weil ich “zu lieb” mit ihr sei. Das werde sie wohl nicht tun, denn Druck helfe ihr überhaupt nicht. Das sei ja auch in der Klinik so schwierig für sie, deshalb habe sie dort so Mühe, sich einzulassen, obwohl sie eigentlich Hilfe wolle. Wenn sie unter Druck gerate, verschliesse sie sich vollständig. Ich frage nach Erhöhung der Sitzungsfrequenz, zeige die möglichen Vorteile einer intensivierten Therapie auf. Doch sie lehnt ab. Für sie seien Sitzungen alle 14 Tage gut.
Sie wird die Wahrheit sagen, Druck hilft ihr nicht.

Die eigenen therapeutischen Grenzen zu akzeptieren und auszuhalten und nicht zum Angriff überzugehen ist immer wieder eine besondere Herausforderung in unserem Beruf.