Medizin & Gesundheitspolitik

“Der Ärztestopp droht Ende 2009 ersatzlos auszulaufen. Der Ständerat ist auf die Vorlage zur Vertragszwang-Lockerung mit 23:19 Stimmen nicht eingetreten. Der Grund: Die Gesundheitskommission SGK konnte sich nicht auf ein Modell einigen. Am Ende scheiterte in der Gesamtabstimmung mit 7:6 Stimmen auch das vermeintlich aussichtsreichste Modell einer “dualen Grundversicherung”. Die SGK musste deshalb mit leeren Händen vor das Plenum treten. Der Ständerat setzt jetzt auf den Nationalrat, bei dem eine verwandte Vorlage zur Förderung von Managed Care liegt.”

gefunden bei news.search.ch

Ein Artikel zum Thema auch in den Schaffhauser Nachrichten

Ergänzung zum Post vom 24.10.2008:

Besagte Patientin wandte wegen zunehmender existenzieller Notlage an einen Anwalt, um nicht in der “Patt”-Situation stecken zu bleiben. Dieser forderte eine Stellungnahme des behandelnden Arztes und erhielt die Auskunft, dass die Patientin aus dessen psychiatrischer Sicht unverändert arbeitsunfähig sei und er deshalb keine Arbeitsfähigkeit attestieren könne. Einige Wochen später erhielt die Patientin nun ein Schreiben, in welchem der Anwalt mitteilt, er sehe für einen Antrag auf Revision oder Wiedererwägung der rechtskräftig gewordenen IV-Verfügung kaum eine Chance. Dies insbesondere, weil der behandelnde Arzt geschrieben habe, die attestierte Arbeitsunfähigkeit bestehe weiterhin unverändert. Die Wiederaufnahme des Verfahrens sei nur möglich, wenn sich “eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands” ergeben hätte.

59 jähriger Serbe, Familienvater, schwer depressiv, ambulante und stationäre Behandlung, chronischer Verlauf.

IV-Rentengesuch Sommer 2005.

IV-Verfügung Sommer 2008.

Anfang Dezember 2008 hat die Familie noch immer kein Geld erhalten.

Nachfrage bei der IV: Der Beschluss sei fristgerecht an die Ausgleichskasse weitergereicht worden.

Nachfrage bei der zuständigen Ausgleichskasse: Notwendige weitere Abklärung hätten die Bearbeitung verzögert. Das könne mitunter recht lange dauern. Bei Ausländern meist länger.

Ständiges belastendes Hauptthema in den Therapiesitzungen seit 2005: Existenzielle Sorgen.

Heilungsaussichten unter diesen Rahmenbedingungen: gering.

Was die IV einem kranken Menschen zumutet

Aus dem Tagesanzeiger vom 20.10.2008

“Die IV steht in der Kritik. Juristen und Ärzte werfen der Versicherung vor, sie verliere vor lauter Spardruck teilweise das Augenmass und fälle ungerechtfertigte Entscheide. Die Folgen sind: zahlreiche gerichtliche Auseinandersetzungen, die nicht selten zu Gunsten der Versicherten ausgehen.”

Die Folgen für das schwächste Glied in der Kette sollten auch Erwähnung finden: zahlreiche invalidisierte Versicherte, die aus gesundheitlichen oder finanziellen Gründen ihr Recht nicht einklagen können, werden um ihren Versicherungsschutz betrogen und sind von Demütigung und sozialem Abstieg bedroht.

“«Die Anforderungen an die Zumutbarkeit haben in der IV zugenommen», sagt der Freiburger Professor für Sozialversicherungsrecht, Erwin Murer. Das gilt insbesondere für psychisch Kranke.”

Weshalb eigentlich darf Menschen, die aus medizinisch gesicherten psychischen Gründen invalid sind, mehr zugemutet werden als Menschen mit körperlich begründeter Invalidität?

“Ein 56-jähriger Maurer leidet an einer schweren Arthrose im Kniegelenk, an einer Schmerzstörung sowie an einer mittelgradigen Depression. Der behandelnde Arzt hält den Mann für nicht mehr arbeitsfähig, zumal das Leiden bereits chronisch sei. Auch die IV kommt zum Schluss, für den Maurer sei ein Einsatz im bisherigen Beruf ausgeschlossen. Doch könne er mit einer angepassten Tätigkeit, bei der er sein Knie nicht belasten müsse, weiterhin zu 100 Prozent arbeitsfähig sein. Die psychischen Leiden betrachtet die IV dabei nicht als Hindernis: Diese seien überwindbar. Die Versicherung weist deshalb das Rentengesuch ab.

Der Entscheid zeigt, dass die IV insbesondere die psychischen Beschwerden des Maurers anders einschätzt als sein Arzt. Sie stellt Schmerzen und Depression zwar nicht in Abrede, hält diese aber für überwindbar. «Zumutbarkeit heisst in einem solchen Fall, dass man vom Betroffenen erwartet, gegen die Depression anzukämpfen», erläutert Stefan Ritler, Präsident der kantonalen IV-Stellenleiter.”

Was berechtigt die IV zu behaupten, Depressionen seien überwindbar, und von depressiven Versicherten zu fordern, sie hätten gegen ihre Depressionen anzukämpfen? Aus psychiatrischer Sicht ist das Unfug. Depressionen unterscheiden sich von gewöhnlichen Verstimmungen eben gerade dadurch, dass sie NICHT einfach überwunden werden können, und es gilt der therapeutische Grundsatz, dass depressive Phasen um so länger dauern, je mehr die Patienten (Arbeitgeber, Angehörige, Gesellschaft etc.) versuchen, dagegen anzukämpfen!

Wer psychisch kranke Menschen unter Druck setzt, wird in der Regel eine längere Krankheitsdauer zu verantworten haben. Die aktuelle Marschrichtung der IV hinsichtlich Zumutbarkeit bei psychischen Erkrankungen ist mit der aktuellen psychiatrischen Lehre und den geltenden Vorstellungen über die Heilungsbedingungen psychischer Störungen nicht vereinbar.

Der IV-Antrag einer Patientin wurde aufgrund einer vertrauensärztlichen Untersuchung abgelehnt. Statt 100% arbeitsunfähig, wie vom Behandler eingestuft, wurde auf volle Arbeitsfähigkeit erkannt. Einsprüche von Seiten der Patientin und des behandelnden Arztes wurden zurückgewiesen. Für einen Rekurs fehlte das Geld. Gegen die eigene Überzeugung, aber weisungsgemäss, meldete sich die Patientin bei der Arbeitsvermittlung (RAV). Dort verlangt man nun eine ärztliche Bestätigung, dass sie arbeitsfähig sei. Ohne eine ausdrückliche Bescheinigung ihrer Arbeitsfähigkeit sei man für sie leider nicht zuständig. Den IV-Entscheid habe sie vorgezeigt, aber der sei für die RAV nicht relevant, sagt die Patientin. Sie brauche ein Zeugnis vom behandelnden Arzt, also von mir. Dies kann ich ihr ohne zu lügen nicht ausstellen, weil ich sie ja für arbeitsunfähig halte.

Es handelt sich hier nicht um einen Einzelfall, sondern um ein systemimmanentes Problem. Wenn IV-Entscheide offensichtlich nur innerhalb des IV-Bereichs Verbindlichkeit besitzen, der Versicherte hingegen mit dem IV-Entscheid auch draussen zurechtkommen muss, klafft hier nach meinem Eindruck eine Lücke im Abklärungsprozess, die für jeden Versicherten, über dessen Arbeitsfähigkeit unterschiedliche Ansichten existieren, zum existenziellen Risiko werden kann.

Die IV ist in ihren Mitteln nicht wählerisch

Der Tages-Anzeiger vom 03.10.2008 berichtet vom Fall eines Zürcher Geschäftsmanns, der nach mehreren harten Schicksalsschlägen aus psychischen Gründen arbeitsunfähig wurde. Statt rascher Unterstützung folgte ein sozialer Abstieg mit Fürsorgeabhängigkeit, weil die zuständige IV-Stelle trotz einhelliger Attestierung einer vollen Arbeitsunfähigkeit durch die behandelnden Ärzte und einen Vertrauensarzt die Gewährung von Leistungen (sowohl finanzielle Unterstützung als auch berufliche Wiedereingliederungshilfe!) verweigerte und den “Abklärungsprozess” durch Einholung immer weiterer Arztberichte so lange hinaus zögerte, bis sich ein Arzt des RAD (Regionalen Ärztlichen Dienstes) fand, der tatsächlich entgegen den vielen Vorbefunden auf eine nur geringe Arbeitsunfähigkeit erkannte und dem unzumutbaren Verhalten der IV damit eine medizinische Begründung zu liefern schien. Der Versicherte schliesslich, durch den mehrjährigen(!) frustranen Abklärungs-Verlauf nicht nur zermürbt, kränker als zuvor und inzwischen hoch verschuldet, wandte sich in seiner Verzweiflung an eine Anwältin – und hat endlich Erfolg:

“Wir haben den Anspruch auf eine Invalidenrente erneut geprüft und rückwirkend die Ausrichtung einer ganzen Rente ab 20. Dezember 2005 vorgesehen.”

Der Zürcher Geschäftsmann darf beglückwünscht werden. Die Rechnung ist frappierend: ohne anwaltliche Unterstützung als “Scheininvalide” gestempelt, vermutlich auf Dauer fürsorgeabhängig und verschuldet. Mit Anwalt als tasächlich krank und arbeitsunfähig anerkannt, mit gesicherter Existenz und der Möglichkeit, die Schulden per sofort zu begleichen. Ob er sich von den erlittenen Kränkungen vollständig erholt, ist nach meiner Erfahrung durchaus ungewiss. Aber immerhin gerade noch den freien Fall abgewendet. Dieser Verlauf einer IV-Abklärung -  im Tags-Anzeiger sehr klar und nachvollziehbar beschrieben – ist genau das, was viele meiner eigenen psychisch erkrankten Patienten durchleiden müssen, wenn sie sich an die IV um Hilfe wenden (müssen). Hier im Blog habe ich bereits einige Beispiele dargestellt. Seit die IV  im Zuge der 5. Revision gewaltig unter “Erfolgsdruck” geraten ist und jedem, der einer anderen Nationalität angehört oder dessen Leiden und Defizite nicht in fehlenden Gliedmassen, Lähmungen, gut sichtbaren Entstellungen etc. zum Ausdruck kommt, gerne pauschal eine “Scheininvalidität” unterstellt wird, hat sich die Abklärungs-Praxis der IV massiv verschärft, ohne in der Substanz besser geworden zu sein. Das gilt in besonderem Masse für psychische Störungen, weil die gegenwärtige Abklärungspraxis nicht geeignet ist, die zumeist sensiblen und nur im vertraulichen Rahmen zu behandelnden Probleme überhaupt auch nur zur Darstellung zu bringen, geschweige denn, sie hinsichtich der Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit korrekt zu beurteilen. Wird auch, zumindest hier im Thurgau, der Erstkontakt zur IV bei Auftreten einer Arbeitsunfähigkeit inzwischen oft schneller als früher hergestellt, dauern die eigentlichen Verfahren und damit die existenziellen Unsicherheiten und Sorgen der Versicherten unverändert meist mehrere Jahre bis zum Entscheid. Diese sind dann manchmal überhaupt nicht medizinisch nachvollziehbar, spiegeln auch zumeist kaum mehr die tatsächliche gesundheitliche Situation des Versicherten zu diesem Zeitpunkt, sind aber trotzdem aber auch nicht mit den Verantwortlichen diskutierbar. Die IV scheint nicht Willens oder nicht in der Lage, einen einmal anvisierten Abklärungsweg aufgrund neuer Erkenntnisse grundlegend zu ändern.

Die Erfahrung des Zürcher Geschäftsmanns entspricht der mit meinen eigenen Patienten: wer die Mittel hat, einen Anwalt einzuschalten und dies auch tut, erzielt eigentlich immer zumindest einen beachtlichen Teilerfolg, der zumindest die Lebensgrundlagen sichert. In diesen Verfahren finden sich dann fast immer schwerwiegende Fehler bei der IV-Abklärung, die die Diskrepanz der IV-Gutachter zur Einschätzung der behandelnden Ärzte dann verständlich machen. In der juristischen Sicht stellen sich dann auch Begriffe wie “Befangenheit”, “Sorgfalt”, “Experte” durchaus anders und differenzierter dar, als dies in der verblüffend eindimensionalen  Betrachtungsweise der IV und in den Ablehnungsbescheiden zum Ausdruck kommt. Aus Sicht der IV macht es deshalb Sinn, die Hürden für den Rekurs zu erhöhen, z. B. durch Einführung einer Gebührenpflicht. Für viele psychisch kranke Patienten ist dies tatsächlich zunächst das K.O.-Kriterium, die Wahrnehmung ihres Leidens und ihrer Defizite zu erzwingen. Ist bereits Fürsorgeabhängigkeit eingetreten, gibt es jedoch  zumindest hierzulande neuerdings Schützenhilfe vom Sozialamt: Man hat dort erkannt, dass die systematische Befreiung der IV von ihrer Leistungspflicht durch die Versicherungsmedizin das Problem nur verschiebt und all die abgewiesenen, de facto aber kranken und nicht eingliederungsfähigen Patienten zu einer erheblichen finanziellen und sozialen Dauerbelastung werden. Die jüngsten Klagen meiner Patienten gegen ungerechtfertigte IV-Bescheide wurden vom Fürsorgeamt finanziert. Wer hätte das gedacht

Mit sofortiger Wirkung wurde vor einigen Tagen der Leiter des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle Zürich wegen seiner politischen Aktivitäten in der NPD und anderer problematischer Ergebnisse in der Vergangenheit suspendiert. Das ist natürlich ein schlimmer Zwischenfall. Er hat aus meiner Sicht eine besondere Brisanz im Zusammenhang mit dem Umstand, dass IV-Ablehnungsbescheide, die zu einer grundsätzlich anderen Einschätzung als die der behandelnden Ärzte kommen, regelmässig die pauschale Behauptung voranstellen, die Ärzte des RAD seien in ihrer Beurteilung unbefangener und deshalb objektiver als die behandelnden Ärzte.

Die Behauptung, Ärzte, die eigens dafür eingestellt und (vergleichsweise fürstlich) bezahlt werden, Versicherungen nach Kräften von ihrer Leistungspflicht zu befreien, seien unbefangen und objektiv, ist ganz offensichtlicher Unsinn. Jedenfalls nach allgemeinem Verständnis und nach üblichen Kriterien der Alltagswelt. Dass trotzdem hartnäckig und ignorant daran festgehalten wird und gegen völlig einleuchtende Argumente von verschiedenen Seiten sogar juristische Auseinandersetzungen in Kauf genommen werden, verweist darauf, dass diese Etikettierungen und Schubladisierungen von den Akteuren selber

1. als zielführend angesehen werden und
2. nicht dazu dienen sollen, Realitäten zu beschreiben, sondern dazu, welche zu schaffen.

Wir müssen nicht erwähnen, dass so etwas nur funktionieren kann, wenn die Politik entsprechende Rahmenbedingungen schafft und aktiv unterstützt, u. a. auch durch Schaffung entsprechender Gesetze. Dies tut sie, und deshalb ist die Politik in ganz massgeblicher Weise aktiv dafür verantwortlich, dass das Gesundheitswesen derzeit die Verankerung in der Alltagsrealität verliert und zu einem Planspiel mit medizinfremden “Spielregeln”, Verteilungskämpfen etc. mutiert, dessen zunehmend eigene Gesetzmässigkeiten sich durch “vernünftige” (d. h. vielleicht am Bedürfnis der Patienten orientierten) Argumente zunehmend schlechter beurteilen und beeinflussen lassen werden. Wer diese Ansichten für übertrieben hält, den verweise ich gerne auf die Entwicklungen im Nachbarland Deutschland, wo die aktuelle Diskussion um ein “Kliniksterben” mit Blick auf die Entwicklungen der vergangenen Jahre und Jahrtzehnte der Reform an Kuriosität kaum zu überbieten ist. Das es dort einmal soweit kommen könnte haben wohl zu Beginn auch nicht einmal die Kritiker für möglich gehalten.

Die jetzt zutage tretende “Panne” beim RAD Zürich offenbart aus meiner Sicht ungeschminkt die inhaltliche Basis des Konstruktes “Versicherungsmedizin”. Klarer, als jede politische Diskussion dies wohl vermag. Es handelt sich eigentlich ein Skandal. Das das Thema öffentlich kaum Wellen zu schlagen scheint und von den Medien nicht aufgegriffen wird, ist der zweite Skandal. Man kommt ja nicht umhin, sich zu fragen, nach welchen Kriterien Führungspositionen zur Duchsetzung der IV-Revision vergeben werden resp. warum Personalverantwortliche es offenbar nicht für nötig halten, die Hintergründe und politischen Grundhaltungen ihres Personals im Vorfeld zu beleuchten und eine gewisse Sensibilität zu zeigen. Die Antwort auf diese Frage wird man nicht finden, wenn man den gesunden Menschenverstand vor dem Hintergrund der Alltagsrealität bemüht. Man erhält sie, wenn man fragt, was im Planspiel Versicherungsmedizin aktuell zielführend ist.

Aktuell zielführend bei der IV-Revision und generell im Gesundheitswesen ist die Einsparung von Kosten am Versicherten. Nicht die Bedürfnisse und Rechte des Versicherten bestimmen die Stossrichtung der IV-Revision, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle. Nicht die medizinischen Inhalte bestimmen vermutlich die Personalpolitik beim RAD, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle und Erreichen der Sparvorgaben. Nicht die Bedürftigkeit und Beeinträchtigung der real erkrankten Versicherten bestimmt die Ergebnisse der IV-Entscheide, sondern auch hier die Frage der Kostenkontrolle. Ziel ist die Suche nach Wegen, wie die reale Behinderung des Versicherten innerhalb des Planspiels Versicherungsmedizin neu berechnet und einen anderen Bedeutungsinhalt zugeschrieben bekommen kann, der sich mit dem Sparziel besser verträgt. Die neuen juristischen Spielregeln erklären dazu medizinische Inhalte und die real gegebenen Situationen der Versicherten zur jeweils neuen “Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen”.

Ich meine, Ereignisse wie der Vorfall beim RAD in Zürich zwingen dazu, jüngste Meldungen über “Erfolge” bei der Erreichung des vorab festgelegten Sparziels bei der IV-Revision kritisch zu hinterfragen. Man muss doch prüfen, auf welche Weise und mit welcher inhaltlichen Berechtigung diese Sparziele erreicht wurden. Ablehnungsbescheide der IV befinden sich ja eigentlich grundsätzlich im Widerspruch zur Einschätzung der professionellen Kräfte vor Ort (behandelnder Arzt, Klinik, ambulante Fachpersonen, Helfernetz etc.) und setzen sich nicht selten über die einstimmige Meinung unterschiedlichster Fachpersonen und ganzer Helfernetze hinweg, ohne dies weiter zu begründen und offenbar auch begründen zu müssen! Dabei fällt auf, dass die Apparate, mit denen die 5. IV-Revision durchgesetzt werden soll, Schritt für Schritt von äusserer Kontrolle abgeschirmt werden. Es ist erklärtes Ziel der 5. IV-Revision, die Abklärungen zunehmend zu einer rein IV-internen Angelegenheit zu machen. Bei solchen Rahmenbedingungen ist natürlich jedes gesteckte finanzielle Ziel durchsetzbar, ohne dass damit irgendetwas über Inhalte gesagt wäre!

Vielleicht kann der skandalöse Vorfall beim RAD Zürich dazu beitragen, die bislang sehr einseitige öffentliche Wahrnehmung der “Versicherungsmedizin” zu entmythifizieren und sie nüchtern als das zu sehen, was sie ist: ein Konstrukt/Instrument zur Erlangung der Kontrolle über Sozialausgaben und deren Neuverteilung.

Vernehmlassung Änderung von Art. 7 KLV, Psychiatrische Pflegemassnahmen (Solothurn 09.03.2006 VB)

“Allgemeines:
Im Rahmen der KVG Revision und der neuen Pflegefinanzierung hat der Bundesrat wiederholt versichert, es sollen den Krankenversicherern nicht zusätzliche Kosten auferlegt werden. Umso mehr erstaunt, dass gerade jetzt Art. 7 KLV angepasst, der Leistungskatalog ausgebaut wer-den soll.
Jede Änderung des Leistungskataloges hat unerwünschte und unkontrollierbare Auswirkungen auf die Kosten der obligatorischen Krankenpfle-geversicherung.
Der TARMED enthält Positionen für sozialpsychiatrische Leistungen (gemeindenahe Psychiatrie). Darin geregelt sind Dignität (nichtärztliches Personal) und Umfang der durch die Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen. Es obliegt den Kantonen, die sozialpsychiatrischen Zentren flächendeckend einzurichten. Mit diesen Zentren ist die fachärztliche Betreuung gewährleistet.
Eine Versorgungslücke von Psychiatern lässt sich einzig in 3 Bergtälern feststellen. In allen andern Gebieten der Schweiz kann innerhalb von 30 Fahrminuten mindestens 1 Psychiater erreicht werden.
santésuisse nimmt die Bemühungen um Klärung des Art. 7 KLV zur Kenntnis. Die zu vernehmlassende Formulierung des Art. 7 KLV lässt je-doch genau so viel Interpretationsspielraum offen wie die bisherige Regelung und wird deshalb nicht zur Klärung beitragen.
Entgegen den Aussagen des BAG wird die Ergänzung des Art. 7 KLV zu massiven Mengenausweitungen mit entsprechender Kostenfolge für die Krankenversicherer führen. Alleine die Wahlfreiheit des Patienten zwischen drei vorgeschlagenen Möglichkeiten (Beizug von Fachkräften) erhöht die Kosten.
Eine allfällige Anpassung muss sich grundsätzlich auf Spitex Leistungen beschränken.
Bei Kriseninterventionen müssen die Leistungen limitiert werden auf max. 6 Wochen. Zudem muss eine Zeitlimite pro Tag festgelegt werden, weil es sich bei den pflegerischen Massnahmen um unterstützende Massnahmen handelt und nicht um Therapien!
Eine allfällige Anpassung von KLV Art. 7 bedarf auch einer Anpassung von Art. 49 KVV.
Aus den erwähnten Gründen ist vorläufig auf eine Anpassung von Art. 7 KLV zu verzichten.”

Diese Vernehmlassung der Santesuisse aus dem Jahre 2006 vermittelt, wie der Dachverband der Krankenversicherer über

• das Wesen und die Bedeutung psychischer Störungen,
• den Bedarf psychisch Erkrankter an konstanter qualifizierter ambulanter Unterstützung,
• den Wirkungsbereich ambulant tätiger psychiatrischer Fachpflegekräfte,
• die Praxis der fachärztlichen Verordnung sowie
• die freie Kapazität von niedergelassenen Psychiatern

denkt.

Zudem wird unmittelbar klar, dass bei Krankenversicherungen das Geld und die Kosten, nicht aber das Wohl der Patienten im Vordergrund steht.

Es stellt sich die Frage, weshalb santesuisse sich qualifiziert fühlt, die ambulante Versorgungssituation psychisch kranker Menschen so umfassend einschätzen zu können. Man sollte es sich einmal mehr  überlegen, wieviel Macht man Krankenversicherern in Gesundheitsfragen übertragen darf und ob es tatsächlich vertretbar ist, das Gesundheitswesen zu einer “Verhandlungssache” zwischen allen beteiligten Akteuren zu machen, wie Managed Care-Vertreter es fordern.

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte “Versicherungsmedizin”, zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.
   
   Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters “ausziehen”, “körperlich untersuchen” und “anfassen” lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des “Ausgeliefert-Seins” unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren “Widerstand” zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur “richtig mitmachen” würden etc..
   Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der “regelmässigen Verteilung” der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die “Zeche” im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
   (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!) 

   Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie “Objektivität” und “Befangenheit”, für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes “Versicherungsmedizin”, aber auch für das “Rekurswesen” Konsequenzen haben. Meldungen vom “Erfolg” oder “Greifen der IV-Revision” müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese “Erfolge” bei anderer Lesart nicht als “Systemfehler” demaskieren.

3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im “angestrebten Ergebnis” (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten “Qualität der Abklärung” niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen “Gutachten” ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht “unter den Tisch fiel” und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der “somatischen Schiene” abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen “aussenstehenden Involvierten” den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.

“Tatbeweis der Wirtschaft steht aus”

“Alle ziehen an einem Strick, um mehr Menschen mit Behinderung in den Arbeitsmarkt einzugliedern», «1000 Jobs für Behinderte». So lauteten die Schlagzeilen vor einem Jahr, als das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) und FDP-Nationalrat Otto Ineichen das IV-Projekt «Job-Passerelle» lancierten. Nun ist das Projekt an den Differenzen der Leiter gescheitert, statt 1000 wurden bisher 14 Stellen geschaffen. Das BSV hat das Unterfangen in «Personalverleih für Behinderte» umgetauft. BSV-Vizedirektor Alard du Bois-Reymond geht nur noch von «mittelfristig 100 jährlichen Integrationen» aus, wie er auf Anfrage der «Handelszeitung» sagt.”

(HandelszeitungOnline vom 15.04.2008)

Gerade heute sah ich eine P., die genau dieses Problem hat. Überlastet, depressiv, schwer erschöpft, dabei sehr gewissenhaft und lange im Beruf. Dies alles auch vertrauensärztlich bestätigt. In einem orientierenden gemeinsamen Gespräch in Begleitung von 2 Mitarbeitern der IV sei dem Chef der (renommierten) Firma nicht einmal ansatzweise eine Wahrnehmung für die gesundheitliche Situation, geschweige denn für belastende Faktoren am Arbeitsplatz zu vermitteln gewesen. Stattdessen habe er den fraglichen Arbeitsplatz im Beisein der Patientin mit einem “Ferienlager” verglichen (was natürlich, wäre es denn wahr, zuallererst auf ihn zurückfallen würde) und daran anknüpfend jede Form einer Anpassung des Arbeitsplatzes kurzer Hand ausgeschlossen. Dieser P., die dem Betrieb seit mehr als 15 Jahren ihre Arbeitskraft zur Verfügung stellt, hätte möglicherweise schon eine blosse Reduktion des Pensums von 100 auf 70% und der Verzicht auf einen Einsatz im Mehrmaschinenbetrieb den Arbeitsplatz erhalten können. Vorerst hat das Arbeitgebergespräch jedoch eine Kränkung verursacht, die den Heilungsprozess belastet und zusätzlich verarbeitet werden muss.

Selbst wenn statt der versprochenen 1000 nicht 14, sondern 100 neue Stellen für Invalide geschaffen würden: Man kann nur hoffen, dass die Verantwortlichen der 5. IV-Revision sich bewusst sind, was dieser Gruss aus der Wirtschaftsrealität im Kontext der bereits festgeschriebenen, teils massiven Leistungskürzungen für viele Betroffenen bedeutet und mit welchen langfristigen Auswirkungen zu rechnen ist, falls sich das Reintegrations-Konzept als nicht umsetzbar erweisen sollte.