Medizin & Gesundheitspolitik

Unter der Überschrift “Warum ich nicht mehr arbeite” legt der Arzt und Psychiater Dr. Ewald Proll kurz und prägnant dar, wie sich die berufs- und gesundheitspolitischen Entwicklungen in Deutschland zu einer Bedrohung der medizinischen Versorgungsqualität und des ärztlichen Berufsbildes überhaupt auswachsen.

Die “Lastenverteilung” im deutschen Gesundheitswesen sieht demnach folgendermassen aus: Für eine Stunde erhält Dr. Proll als Facharzt 46,74 Euro Brutto. Das entspricht hier in der Schweiz meines Wissens ungefähr dem Einkommen selbständig ambulant arbeitender Pflegefachkräfte.

“Davon ziehen Sie bitte noch Renten- und Kranken- und Pflegeversicherung und die anderen Vorsorgeaufwendungen ab, bevor es an die Steuern geht.”

Es ist evident: die speziellen Inhalte und Verantwortlichkeiten ärztlicher Arbeit finden im deutschen Tarifwerk offenbar keine Berücksichtigung.

Natürlich kann man über Tarife streiten, aber die nächsten Zitate finde ich sehr irritierend:

“Ständig werde ich zu allem Überfluß zusätzlich dazu aufgefordert, Medikamente und andere Dienstleistungen auch noch selbst zu bezahlen. Ich bin gezwungen, Nebenverdienste aufzutreiben, um meine Familie ernähren zu können.”

“Jetzt blicke ich auf die Abrechnungen der Kassenärztlichen Verwertungsagentur (KV) und stelle fest:

Statt, wie vereinbart, 46,74 €/Stunde zahlt mir die KV 2006 durchschnittlich nur 23 €/Stunde, also die Hälfte. Und fühlt sich dabei auch noch im Recht, weil sie ja einen völlig undurchsichtigen Honorarverteilungsvertrag gemacht hat (mit den Kassen, nicht mit mir) und auf der Basis mir und meinen Kollegen langsam, aber sicher den Hals umdreht.”

Der eigentliche Grund, warum Herr Dr. Proll nicht mehr arbeitet, ist aber dieser:

“Damit das Ganze nicht zu teuer wird, wurden gleichzeitig Mengenbegrenzungen festgelegt. In meinem Fall heißt das, daß ich im Quartal rund 300 Menschen behandeln darf. Jeder Patient mehr bringt zwar mehr Arbeit, so daß es nicht so schnell langweilig wird, aber keinen zusätzlichen Cent.”

Ich frage mich: Welche Geringschätzung für Ärzte und deren Arbeit steckt hinter einem System, in dem die bestmöglich qualifizierten Leistungserbringer ihre Dienstleistungen teilweise selber bezahlen müssen und zur Sicherung ihres Unterhaltes auf Nebenerwerbsquellen zurückgreifen müssen? NB: Sind deutsche Ärzte in dieser Situation nicht einem besonders hohen Korruptionsdruck ausgesetzt?

Hier scheinen mir die falschen Kräfte am Werk und die Verantwortlichen die Kontrolle verloren zu haben. Die Entwicklung in Deutschland hat ganz offenbar nicht die medizinische Qualität zum Ziel! Es geht um Umverteilung von Lasten und Gewinnen, die, entgegen dem eigentlichen Marktgeschehen, per Gesetz und Knebelverträgen, zu ungunsten der Leistungserbringer vorgenommen wird. Und das kann nicht der Wille der Patienten, also des Volkes, sein. Jeder Mensch braucht früher oder später einen Arzt. Und dann wäre es gut, wenn er ihm vertrauen könnte.

Ich persönlich hätte Vertrauen in einen Arzt, der ausgewiesen qualifiziert und erfahren ist und mich nach Massgabe dieser Qualifikation und seiner persönlichen Erfahrung und von medizinfremden Interessen gänzlich unabhängig behandelt.

Über die 5. Revision der IV wird demnächst abgestimmt. Der Präsident der SGPP (Schweizerische Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie) Dr. med. Hans Kurt lehnt die Vorlage ab und zeigt in seiner Stellungnahme in der Schweizerischen Ärztezeitung (SÄZ) auf, warum die geplanten Massnahmen nicht geeignet sind, die Wiedereingliederung psychisch kranker Menschen zu verbessern, sondern stattdessen zu einer weiteren Stigmatisierung und Ausgrenzung führen werden.

Titel des Artikels: Über Scheininvalide und Psychiater…

Dass Managed Care sich nicht gut dem Datenschutz verträgt, ist einleuchtend. Denn Managed Care-Instrumente zielen ja direkt darauf ab, Medizin für politische und ökonomische Interessen Dritter transparent und steuerbar zu machen. Datenschutz inkl. das Arztgeheimnis sind dabei im Weg und deshalb bevorzugtes Angriffsziel.

Der Deutsche Ärztetag will nun offenbar aus diesen Gründen die Einführung der “elektronischen Geundheitskarte” ablehnen. Lesen Sie dazu den Artikel bei DailyNet.de:

http://www.dailynet.de/News-file-article-sid-2148.html

Managed Care-Modelle fordern die Übernahme von Budgetverantwortung für die behandelnden Ärzte. Vertrauensärzte der IV und Taggeld-Versicherer stehen einerseits den Beurteilten gegenüber nicht selber in der Therapieverantwortung, beeinflussen aber andererseits mit ihren Entscheidungen z. T. erheblich den Therapie- und Heilungsverlauf und sind deshalb indirekt oft massgeblich mitbeteiligt an der Entwicklung von Gesundheitskosten und am Therapieergebnis. Wenn zum Beispiel ein Vertrauensarzt eine stationäre Therapieauflage empfiehlt, die der behandelnde Facharzt nicht für sinnvoll erachtet, dann verursacht er damit zunächst deutliche Mehrkosten, deren Sinn oder Unsinn eigentlich im Verlauf evaluiert und dokumentiert werden müsste. Oder wenn ein Vertrauensarzt eine Entscheidung trifft, die sich, z. B.  nach Einholung unabhängiger Zusatzgutachten oder nach einem Rechtsstreit als krasse Fehlentscheidung herausstellt, dann müsste dies doch neben grundsätzlichen Fragen der “Sicherheit und Unbefangenheit von medizinischen Begutachtungen durch Vertrauensärzte” auch die Frage aufwerfen, wer für den entstandenen Schaden und die damit verbundenen Kosten (z. B. durch notwendige Gegengutachten, Anwaltskosten, stationäre Abklärungen oder Kriseninterventionen/Bahandlungen, bleibende Invalidität etc..) aufzukommen hat?

Im Normalfall würde man erwarten, dass ein (Vertrauens-)Arzt, der die fachärztliche Beurteilung eines behandelnden Kollegen anzweifelt und den Patienten damit u. U. in eine existenzielle Notlage bringt, zumindest einem ebensolchen Rechtfertigungsdruck ausgesetzt ist, wie es derzeit die behandelnden Ärzte sind, wenn sie darstellen wollen, dass ihre Patienten wirklich krank und arbeitsunfähig sind. Zusätzlich müsste es sich von selber verstehen, dass der Patient, der in diesem  neu zugespitzten Interessenskonflikt zwischen Heilwesen und Versicherungswesen tatsächlich die Opferrolle hat und nichts weiter tun kann als hoffen und abwarten, in einer “Pattsituation” zwischen seinem behandelndem Arzt und dem Vertrauensarzt der Versicherung automatisch das Recht auf ein unabhängiges Drittgutachten zugesprochen bekommt, um vertrauensärztliche Fehler überhaupt identifizieren und korrigieren zu können.

Gegenwärtige aber  geschieht Folgendes: Der Vertrauensarzt erhält den vollen Schutz des Systems, darf frei entscheiden, was er für richtig hält und muss weder für unnötig verursachte Kosten, noch für gesundheitliche Folgeschäden (er entscheidet ja nur, steht aber nicht in der Therapieverantwortung…) Konsequenzen befürchten. Jeder “abgelehnte” Fall, den er produziert, ist gegenwärtig im Hinblick auf den steigenden Kostendruck erwünscht, wie die abweichende Beurteilung zum behandelnden Arzt zustande kam, ist ganz offensichtlich uninteressant, auch krasse Abweichungen (wenn z. B. der Behandler von einer 100% Arbeitsunfähigkeit ausgeht, der Vertrauensarzt aber von einer Arbeitsfähigkeit) werden nicht in Frage gestellt, solange der Patient nicht einen Rechtsanwalt engagiert. Der behandelnde Arzt dagegen soll im Rahmen von Managed Care durch vertragliche Übernahme einer Budgetverantwortung bereits dann in Regress genommen werden können, wenn er einfach nur das tut, wozu er ausgebildet wurde und und dabei das vom System vorgegebene Budget überschreiten muss.

Will man die Befangenheit von Vertrauensärzten überprüfen, sollte man in einer Studie untersuchen, ob überhaupt und wenn wie häufig Vertrauensärzte höhere Taggeld- oder Rentenansprüche bei einem Versicherten sehen, als der behandelnde Arzt…

“Es lastet auf dieser Zeit der Fluch der Mittelmässigkeit”

Mit diesem Zitat von Kurt Tucholsky (1890-1935) leitete Frau Dr. med. Brigitte Muff, Mitglied des Zentralvorstandes der FMH, ihren erfreulich deutlichen Artikel in der schweizerischen Ärztezeitung (SÄZ, 2007; 88(4):125) über die gravierenden Veränderungen im schweizerischen Gesundheitswesen und das Raumgreifen medizinfremder Vorschriften und Prioritäten zulasten der eigentlichen medizinischen Arbeit ein.

“So wie die Spinne mit ihrem Faden die Beute umgarnt, bis diese sich nicht mehr bewegen kann, so werden wir von Reglementen und Zielvorgaben in die Enge getrieben, bis auch wir nur noch an Ort treten können.”

Sie spricht auch die grassierenden “Pseudoqualitätsmessungen” an:

“Wir müssen dauernd optimieren, dabei wird übersehen, dass die Patienten deutlich mehr von der Qualität unserer Arbeit profitieren würden, wenn wir uns ihnen mehr widmen könnten.”

Sie fasst die aktuelle Situation zusammen:

“Wir sind wieder ein Volk von Sammlern und Jägern geworden, sammeln Punkte und Credits und jagen den vorgegebenen Zielen und Pseudoqualitätsanforderungen nach und vergessen dabei, innezuhalten und zu reflektieren und uns auf das Wesentliche zu konzentrieren, nämlich unsere Patienten mit der entsprechend notwendigen Ruhe nach bestem Wissen zu behandeln.”

Ich möchte anmerken, dass wir m. E. nicht nur vergessen innezuhalten und zu reflektieren, sondern dass uns jede Möglichkeit und Zeit geraubt wird, dies zu tun.

Sie finden den Artikel von Frau Dr. Brigitte Muff unter folgendem Link:

http://www.saez.ch/pdf_d/2007/2007-04/2007-04-068.PDF

Die interessanten Leserbriefe zu diesem Artikel und die Replik von Frau Dr. Muff in der heutigen Ausgabe der SÄZ finden Sie hier:

http://www.saez.ch/pdf_d/2007/2007-11/2007-11-279.PDF

Auf dem sehr interessanten Weblog von Stephanie Dann habe ich folgenden Erfahrungsbericht einer deutschen Patientin von 2004 mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse (entspricht dem Schweizerischen vertrauensärztlichen Dienst) gefunden, den ich trotz seines etwas unhandlichen Formats zur Lektüre empfehle und in die Textsammlung aufgenommen habe:

http://www.ichkannsonichtarbeiten.net/burnout/menschen3.htm

Frau Ricarda Weissenberger schildert eindrücklich, mit welchen Begründungen der Medizinische Dienst der Krankenkasse in Deutschland ihr Leistungsbegehren zurückwiess und die von mehreren Fachärzten attestierte Arbeitsunfähigkeit neutralisierte. Einige dieser Begründungen könnten unseren Vertrauensärzten in der Schweiz direkt in die Feder diktiert sein, sie kommen mir zumindest äusserst bekannt vor… Was der Vermutung von Frau Weissenberger Nahrung gibt, dass sich die “Versicherungsmedizin” häufig auf Textbausteine und nicht auf individuelle Untersuchungen stützt.

Der Geist von “Managed Care” zeigte sich bisher ohne medizinischen Sachverstand und – noch schlimmer – ohne jedes Gespür für die Grundbedingungen einer erfolgreichen ärztlichen Arbeit. Er versucht, die individuelle fachärztliche Beurteilung und Behandlung vor Ort durch Standards zu ersetzen, weil er hofft, sie dadurch auch ohne den besagten
Sachverstand besser steuern und für seine ökonomischen Interessen berechenbarer und effizienter machen zu können. Das Problem liegt auf der Hand: nur sehr einfache medizinische Sachverhalte lassen sich schadlos auf diese Weise standardisieren und zentralisieren. Die unter Managed Care-Bedingungen mögliche medizinische Versorgung ist deshalb nur eine sehr einfache – eine “Standardmedizin” für “Standardkrankheiten” und “Standardpatienten”.

Besonders schlimm wird Managed Care deshalb, weil die Macher sich zu den ganz offensichtlichen Grenzen dieses Systems nicht bekennen und die Verantwortung dafür nicht übernehmen wollen. Stattdessen wollen sie uns Ärzte mit unablässiger Propaganda und entsprechenden “Anreizen” davon überzeugen, dass Managed Care ein guter Wohnsitz für eine neue, moderne, aufgeklärte und von altem romantischem Arztdenken (gemeint ist auch die aktuelle medizinische Lehre!) befreite Medizin sei, dass sie sich in diesem Gebäude zu Höchstleistungen aufschwingen könne und dass ihre Inhalte darin erstmals nachweislich gesichert seien.

Managed Care beschränkt sich also nicht darauf, eine Standardmedizin für unkomplizierte Erkrankungen zu geringeren Kosten anzubieten (auch das müsste erst einmal belegt werden), sondern behauptet, der Garant für Medizin auf höchstem Qualitätsniveau zu sein. Das ist im Grunde grössenwahnsinnig, verkennt völlig die Komplexität der medizinischen Sache und wäre eigentlich belustigend, wenn nicht die Propaganda – während Patienten die HMO-Modelle und andere Zänge noch souverän durchschauen und ablehnen – unsere Vertreter in den Berufsverbänden offenbar bereits erreicht und für ihre Interessen sensibilisiert hätte.

Wir sehen uns deshalb in der merkwürdigen Situation, in unserer eigenen Ärztezeitung neuerdings in unerträglicher Redundanz Artikel vorzufinden, die uns darüber aufklären wollen, dass unsere Tätigkeit vor Ort, die wir als Fachärzte auf Basis unserer aufwendigen und kostenintensiven Aus- und Weiterbildung nach Massgabe derselben Fachgesellschaften tagtäglich und mit Erfolg verrichten, nicht wirklich effizient und qualitativ nicht sicher sei und deshalb dringend durch ein zentrales Management ersetzt werden müsse. Man muss sich fragen, was man unseren Vertretern geboten oder wie man sie unter Druck gesetzt hat, dass sie sich so widerstandslos dieser einseitigen Gehirnwäsche unterziehen und dann auch noch die verlangten Unterschriften setzen, die den “Paradigmenwechsel” erst möglich machen.
Wenn das wirklich so wäre, dass man Fachärzte ausser in seltenen Situationen gar nicht braucht, warum reden wir dann nicht zuerst über die Qualität und Bedeutung der medizinischen Lehre und die Länge der Aus- und Weiterbildung und ziehen die Ausbilder zur Verantwortung?

Managed Care-Systeme machen Schluss mit der freien Arztwahl, einer bewährten Säule der bisherigen Arzt-Patienten-Beziehung. Schluss auch mit “mündigen Patienten” und “mündigen Ärzten”. Denn man kann einem “Beziehungspartner” nur mündig begegnen, wenn man frei ist!

Wie kann es sein, dass Ärzte bzw. ihre Standesvertreter ihre Zustimmung geben, zu einem Versorgungssystem, welches den freien Zugang kranker Menschen zu einem Arzt ihres Vertrauens erschwert oder sogar verunmöglicht. Es ist doch erwiesen, dass eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung ganz entscheidend für die Qualität der Behandlung und bei vielen Störungen (z. B. bei psychischen Störungen) sogar unerlässlich ist. Und ausserdem gibt es doch überhaupt keine bessere “Qualitätssicherung” im Gesundheitssystem als die, dass mündige und freie Patienten selber entscheiden, wem sie sich anvertrauen und dass sie ihre Entscheidung zu jedem Zeitpunkt revidieren können.

Habe auf der Webseite der IPPNW einen hervorragenden Text gefunden, der die gegenwärtige Situation der Medizin mit der zunehmenden Ökonomisierung und Instrumentalisierung kurz und prägnant zusammenfasst.

“Managed Care”, dieser Begriff steht für eine tiefe Zäsur im gesundheitspolitischen Denken. Die Befürworter behaupten, Managed Care führe gleichsinnig zu einer

- Optimierung medizinischer Abläufe,
- Steigerung der “Effizienz” des Gesundheitswesens,
- Steigerung der “medizinischen Qualität” und
- Senkung der Gesundheitskosten

Über Risiken und Nebenwirkungen bzw. irgendeinen “Preis”, den man für soviel Optimierung zahlen muss, erfährt man von den Befürwortern nichts.
Managed Care gilt zur Zeit als eine Art “nebenwirkungsfreie Komplettlösung für Gesundheitspolitiker”.

Schön wäre es natürlich, wenn es so etwas gäbe – ein System, vergleichbar mit einem perpetuum mobile, das, wenn es einmal läuft, sich immer weiter von selber optimiert und dabei immer weniger kostet. Ein selbstloses Selbstreinigungs-System…;-)

Aber so ist es natürlich nicht! Auch Managed Care hat seinen Preis. So viel vermeintlich “Gutes” gibt es nicht umsonst. Und bereits ein kurzer Blick zeigt: der zu zahlende Preis ist ganz enorm hoch:

Denn “Managed Care” bedeutet zum Beispiel

1. dass jeder in so einem Netzwerk arbeitende oder solch einem (Knebel-)Vertrag unterworfene Arzt nicht mehr nur dem Wohl seines jeweiligen Patienten verpflichtet ist, sondern auch einem von aussen vorgegebenen Budget, welches er nicht überschreiten darf. Bei jedem Patienten, der ihn um Hilfe bittet muss er also zusätzlich überlegen, was dessen Behandlung kosten wird, wieviel vom Budget noch übrig ist, ob das Geld dann auch noch für andere seiner Patienten reicht, wie teuer die Behandlung also werden darf, ob sich das bei diesem Patienten überhaupt (noch) lohnt…usw…

2. den Verzicht auf einen freien Zugang zum Arzt des Vertrauens für jeden Patienten, unabhängig von dessen materieller Situation

3. die freiwillige Beschränkung auf eine “Standardmedizin” für “Standardkrankheiten” und “Standardpatienten”. Die eigentliche ärztliche Kunst, die ärztliche Erfahrung etc. können ja bekanntermassen erst jenseits von “Standards” zur Entfaltung kommen. Bei Managed Care sind “individuelle Behandlungen” kaum noch möglich, der Arzt käme in jedem einzelnen Fall in einen erheblichen Rechtfertigungsdruck. Die Leidtragenden einer “Standardmedizin” sind alle Menschen, die nicht an einer unkomplizierten Standarderkrankung leiden, also die Mehrzahl der alten Menschen mit Mehrfacherkrankungen, chronisch kranke Menschen, psychisch kranke Menschen, HIV-Kranke, Krebs-Kranke, aber selbst Zuckerkranke mit Komplikationen.

“Managed Care” ist de facto eine “feindliche Übernahme” der medizinischen Lehre und Arbeitsweise durch das Management und die Ökonomie. Mit freundlicher und aktiver finanzstarker Unterstützung der Regierung, die deshalb erforderlich ist, weil weder Patienten noch Ärzte solch ein System für sachdienlich befinden und freiwillig akzeptieren! In der Schweiz zum Beispiel haben sich die sogenannten HMO-Modelle im freien Wettbewerb mit der herkömmlichen freien Arztwahl trotz Prämienersparnis nicht durchsetzen können und wurden von den Versicherern z. T. wieder zurückgezogen!

Managed Care ist das Gegenteil von freiem Wettbewerb! Es ist der Versuch, mit Hilfe eines komplexen und teilweise erzwungenen Vertragswerkes zwischen Ärzten, Versicherern und anderen “Akteuren” des Gesundheitssystems das Leiden kranker Menschen und die Suche nach Lösungen “standardisierbar”, “effizient”, “kontrollierbar” und “für den Gesundheitsmarkt verwertbar” zu machen. Denn natürlich sind die neuen Gesundheitsmanager und Gesundheitsökonomen keine caritativen und gemeinnützigen Einrichtungen, die nur ihre Unkosten decken wollen… Diese neuen Akteure im Gesundheitswesen zielen natürlich auf den “Gesundheitsmarkt”, sie wollen die Kranken und ihre Ärzte so organisieren, dass am Ende Gewinne abfallen. Und das Vertragswerk von “Managed Care” bedeutet erstmals eine Unterordnung des eigentlichen ärztlichen Auftrags unter die ökonomischen Interessen. Managed Care zwingt Ärzte in eine fortgesetzte Auseinandersetzung mit Finanzexperten und Juristen von mächtigen Versicherern, in der sie niemals “auf Augenhöhe” sein und nur verlieren können. Es ist unsinn zu sagen, der neue Arzt müsse eben auch Manager sein. Denn er ist es eben nicht, er hat dies nicht gelernt und hat, da er ja auch Arzt auf höchstem Niveau sein soll, auch gar nicht die Kapazität dazu. Wer Versicherer auf diese Weise gegenüber den Ärzten und anderen medizinischen “Leistungserbringern” stärkt, liefert letztlich die Medizin und die kranken Menschen medizinfremden Interessen, also dem Gesundheitsmarkt, aus. Das ist der höchste Preis, der für die Hoffnung auf Kosteneinsparungen gezahlt werden muss und von dem mehr als ungewiss ist, ob er sich aus gesundheitspolitischer Sicht jemals rechnen wird.

Informationen zum Thema Managed Care finden Sie auf der Website des Vereins PSICA