Medizin & Gesundheitspolitik

Mit sofortiger Wirkung wurde vor einigen Tagen der Leiter des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle Zürich wegen seiner politischen Aktivitäten in der NPD und anderer problematischer Ergebnisse in der Vergangenheit suspendiert. Das ist natürlich ein schlimmer Zwischenfall. Er hat aus meiner Sicht eine besondere Brisanz im Zusammenhang mit dem Umstand, dass IV-Ablehnungsbescheide, die zu einer grundsätzlich anderen Einschätzung als die der behandelnden Ärzte kommen, regelmässig die pauschale Behauptung voranstellen, die Ärzte des RAD seien in ihrer Beurteilung unbefangener und deshalb objektiver als die behandelnden Ärzte.

Die Behauptung, Ärzte, die eigens dafür eingestellt und (vergleichsweise fürstlich) bezahlt werden, Versicherungen nach Kräften von ihrer Leistungspflicht zu befreien, seien unbefangen und objektiv, ist ganz offensichtlicher Unsinn. Jedenfalls nach allgemeinem Verständnis und nach üblichen Kriterien der Alltagswelt. Dass trotzdem hartnäckig und ignorant daran festgehalten wird und gegen völlig einleuchtende Argumente von verschiedenen Seiten sogar juristische Auseinandersetzungen in Kauf genommen werden, verweist darauf, dass diese Etikettierungen und Schubladisierungen von den Akteuren selber

1. als zielführend angesehen werden und
2. nicht dazu dienen sollen, Realitäten zu beschreiben, sondern dazu, welche zu schaffen.

Wir müssen nicht erwähnen, dass so etwas nur funktionieren kann, wenn die Politik entsprechende Rahmenbedingungen schafft und aktiv unterstützt, u. a. auch durch Schaffung entsprechender Gesetze. Dies tut sie, und deshalb ist die Politik in ganz massgeblicher Weise aktiv dafür verantwortlich, dass das Gesundheitswesen derzeit die Verankerung in der Alltagsrealität verliert und zu einem Planspiel mit medizinfremden “Spielregeln”, Verteilungskämpfen etc. mutiert, dessen zunehmend eigene Gesetzmässigkeiten sich durch “vernünftige” (d. h. vielleicht am Bedürfnis der Patienten orientierten) Argumente zunehmend schlechter beurteilen und beeinflussen lassen werden. Wer diese Ansichten für übertrieben hält, den verweise ich gerne auf die Entwicklungen im Nachbarland Deutschland, wo die aktuelle Diskussion um ein “Kliniksterben” mit Blick auf die Entwicklungen der vergangenen Jahre und Jahrtzehnte der Reform an Kuriosität kaum zu überbieten ist. Das es dort einmal soweit kommen könnte haben wohl zu Beginn auch nicht einmal die Kritiker für möglich gehalten.

Die jetzt zutage tretende “Panne” beim RAD Zürich offenbart aus meiner Sicht ungeschminkt die inhaltliche Basis des Konstruktes “Versicherungsmedizin”. Klarer, als jede politische Diskussion dies wohl vermag. Es handelt sich eigentlich ein Skandal. Das das Thema öffentlich kaum Wellen zu schlagen scheint und von den Medien nicht aufgegriffen wird, ist der zweite Skandal. Man kommt ja nicht umhin, sich zu fragen, nach welchen Kriterien Führungspositionen zur Duchsetzung der IV-Revision vergeben werden resp. warum Personalverantwortliche es offenbar nicht für nötig halten, die Hintergründe und politischen Grundhaltungen ihres Personals im Vorfeld zu beleuchten und eine gewisse Sensibilität zu zeigen. Die Antwort auf diese Frage wird man nicht finden, wenn man den gesunden Menschenverstand vor dem Hintergrund der Alltagsrealität bemüht. Man erhält sie, wenn man fragt, was im Planspiel Versicherungsmedizin aktuell zielführend ist.

Aktuell zielführend bei der IV-Revision und generell im Gesundheitswesen ist die Einsparung von Kosten am Versicherten. Nicht die Bedürfnisse und Rechte des Versicherten bestimmen die Stossrichtung der IV-Revision, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle. Nicht die medizinischen Inhalte bestimmen vermutlich die Personalpolitik beim RAD, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle und Erreichen der Sparvorgaben. Nicht die Bedürftigkeit und Beeinträchtigung der real erkrankten Versicherten bestimmt die Ergebnisse der IV-Entscheide, sondern auch hier die Frage der Kostenkontrolle. Ziel ist die Suche nach Wegen, wie die reale Behinderung des Versicherten innerhalb des Planspiels Versicherungsmedizin neu berechnet und einen anderen Bedeutungsinhalt zugeschrieben bekommen kann, der sich mit dem Sparziel besser verträgt. Die neuen juristischen Spielregeln erklären dazu medizinische Inhalte und die real gegebenen Situationen der Versicherten zur jeweils neuen “Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen”.

Ich meine, Ereignisse wie der Vorfall beim RAD in Zürich zwingen dazu, jüngste Meldungen über “Erfolge” bei der Erreichung des vorab festgelegten Sparziels bei der IV-Revision kritisch zu hinterfragen. Man muss doch prüfen, auf welche Weise und mit welcher inhaltlichen Berechtigung diese Sparziele erreicht wurden. Ablehnungsbescheide der IV befinden sich ja eigentlich grundsätzlich im Widerspruch zur Einschätzung der professionellen Kräfte vor Ort (behandelnder Arzt, Klinik, ambulante Fachpersonen, Helfernetz etc.) und setzen sich nicht selten über die einstimmige Meinung unterschiedlichster Fachpersonen und ganzer Helfernetze hinweg, ohne dies weiter zu begründen und offenbar auch begründen zu müssen! Dabei fällt auf, dass die Apparate, mit denen die 5. IV-Revision durchgesetzt werden soll, Schritt für Schritt von äusserer Kontrolle abgeschirmt werden. Es ist erklärtes Ziel der 5. IV-Revision, die Abklärungen zunehmend zu einer rein IV-internen Angelegenheit zu machen. Bei solchen Rahmenbedingungen ist natürlich jedes gesteckte finanzielle Ziel durchsetzbar, ohne dass damit irgendetwas über Inhalte gesagt wäre!

Vielleicht kann der skandalöse Vorfall beim RAD Zürich dazu beitragen, die bislang sehr einseitige öffentliche Wahrnehmung der “Versicherungsmedizin” zu entmythifizieren und sie nüchtern als das zu sehen, was sie ist: ein Konstrukt/Instrument zur Erlangung der Kontrolle über Sozialausgaben und deren Neuverteilung.

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte “Versicherungsmedizin”, zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.
   
   Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters “ausziehen”, “körperlich untersuchen” und “anfassen” lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des “Ausgeliefert-Seins” unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren “Widerstand” zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur “richtig mitmachen” würden etc..
   Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der “regelmässigen Verteilung” der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die “Zeche” im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
   (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!) 

   Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie “Objektivität” und “Befangenheit”, für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes “Versicherungsmedizin”, aber auch für das “Rekurswesen” Konsequenzen haben. Meldungen vom “Erfolg” oder “Greifen der IV-Revision” müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese “Erfolge” bei anderer Lesart nicht als “Systemfehler” demaskieren.

3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im “angestrebten Ergebnis” (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten “Qualität der Abklärung” niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen “Gutachten” ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht “unter den Tisch fiel” und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der “somatischen Schiene” abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen “aussenstehenden Involvierten” den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.

Im Januar 2008

Offener Brief an das Bundesamt für Gesundheitswesen

Die am 1. Januar 2007 in Kraft gesetzte bundesrätliche Verordnung über die ärztliche Psychotherapie (veränderte Verordnung KLV Art. 2 und 3) hat schwerfällige administrative Massnahmen und lästige Restriktionen eingeführt.

Die neue Verordnung verlangt, dass der Psychiater nach nur sechs Konsultationen eine Anfrage an den Vertrauensarzt der Krankenkasse richten muss, falls die Behandlung 10 Konsultationen überschreitet. Diese frühzeitige Meldung, die vom Patienten mitunterzeichnet wird, beinhaltet die Diagnose, die Beschreibung der Symptome, soziale Angaben, usw. sowie das Therapieziel und die voraussichtliche Behandlungsdauer. Danach entscheidet die Versicherung, ob sie die weitere Behandlung bis zu vierzig Sitzungen übernimmt. Danach ist ein weiterer, ausführlicher Bericht notwendig, damit die Psychotherapie nach den ersten vierzig Sitzungen weiter geführt werden kann (siehe Krankenpflege-Leistungsverordnung, BAG, Änderungen vom 28. Juni 2006, Art. 2 und 3).

Die unterzeichnenden Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH haben die Auswirkungen dieser Verordnung auf ihre Praxistätigkeit und auf die Qualität der Behandlung ihrer Patienten überprüft und halten es für ihre Pflicht, darauf zu reagieren und die Öffentlichkeit darüber zu informieren.

Nach einem Jahr der praktischen Erfahrung mit der neuen, bevormundenden Verordnung müssen wir feststellen, dass diese Verordnung ohne Zweifel die Qualität unserer Arbeit untergräbt. Die Beziehung zwischen Patient(-in) und Therapeutin bzw. Therapeut ist für eine Psychotherapie entscheidend und wird nun aber von Anfang an durch den Einfluss eines Dritten beeinträchtigt, der bemächtigt ist, den Beginn oder die Fortsetzung der Behandlung zu verhindern. Die Ängste der Gefährdetsten unter unseren Patienten werden dadurch von Anfang an verschlimmert. Es wird ein Klima des Misstrauens und der Verdächtigungen geschaffen, das in Zukunft den Zugang der Bevölkerung zu psychiatrischen Behandlungen einschränken wird. Es werden insbesondere die am meisten belasteten Patienten sein, welche die Kosten
dieser neuen Selektionspolitik bezüglich psychiatrisch-psychotherapeutischer Leistungen zu tragen haben.

Aus ethischer Sicht sind die Vertraulichkeit und das Arztgeheimnis gefährdet, welche als Grundlage der therapeutischen Beziehung zu betrachten sind. Die neue Verordnung bewirkt eine enorme Vermehrung der ausgetauschten ärztlichen Berichte und Informationen, wodurch sich innerhalb der Versicherungsgesellschaften die wichtige Trennung zwischen exklusiv ärztlichen Informationen und administrativen Informationen kaum einhalten lässt.
Die Situation wurde in dieser Hinsicht durch den eidgenössischen Datenschutz- Beauftragten bereits als kritisch erkannt. In der Tat hält dieser bereits in seinem Tätigkeitsbericht 1998-99 fest, dass die Versicherer „… einerseits zu viele Daten sammeln und anderseits zu viele Daten an Dritte weitergeben.“1

Die neue Verordnung steht in krassem Widerspruch zur aktuellen Besorgnis im Bereich der psychischen Gesundheit auf internationaler Ebene2, wie dies kürzlich z.B. in „The Lancet“ detailliert berichtet wurde. Diese massgebende medizinische Zeitschrift bezeichnet die Psychiatrie als die arme (und kranke) Verwandte der Medizin. Graham Thornicroft, einer der Autoren des Berichts im Lancet, unterstreicht zum Beispiel, dass im laufenden Jahr 27 % der europäischen Bevölkerung an einer psychiatrischen Störung leiden wird, wobei drei Viertel davon nie behandelt werden. Das führt den Autor zur Frage, weshalb so jämmerlich wenig in die psychische Gesundheit investiert wird3. Richard Horton, Chefherausgeber des Lancet, kommt zum Schluss, dass zur Tatsache, dass psychisch Kranke derart vernachlässigt werden die Zurückweisung und Marginalisierung in unserer Gesellschaft hinzu kommt, welche durch solche Krankheiten ausgelöst wird – eine Stigmatisierung, die den Zugang zur Behandlung zusätzlich erschwert4. Dies ist umso schockierender als man weiss, dass eine Depression zu einer ebenso schweren Invalidität führen kann wie eine chronische körperliche Krankheit, zum Beispiel Angina pectoris, Arthrose, Asthma oder Diabetes.

Kürzlich hat der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat empfohlen, die Studienplätze in der Medizin um 20% zu erhöhen, um auf den bevorstehenden Ärztemangel zu reagieren, und man weiss, dass der Rückgang der Ärztedichte keineswegs vor den Psychiatern Halt macht. Dies belegt ein neuerer Bericht: Die Anzahl junger Ärzte, die vorhaben den FMH-Titel in Psychiatrie und Psychotherapie zu erwerben, hat in den letzten fünf Jahren um die Hälfte abgenommen.

In diesem sehr beunruhigenden Zusammenhang erweist sich die veränderte Verordnung als eine doppelt schädliche Massnahme: Auf der einen Seite wirkt sie stark entmutigend auf die Hilfesuchenden, und auf der andern Seite diskriminiert sie diejenigen Patienten, die nicht die finanziellen Mittel haben, um nach einem negativen Entscheid der Versicherung die Therapie weiterzuführen. Eine weitere skandalöse Auswirkung der neuen Verordnung besteht darin, dass sie die Psychiater in ihrer beruflichen Identität angreift, indem sie ihnen die Verantwortung über die anzuwendende Behandlung raubt und die Entscheidung einem Dritten anvertraut, der dem Patienten nie begegnet und selten ein Psychiater ist.

Wir sind der Überzeugung, dass jede kranke Person, die eine psychotherapeutische Behandlung benötigt, die Möglichkeit haben muss, eine solche ohne zeitliche Voreinschränkung zu erhalten. Wir halten auch dafür, dass einzig Fachärzte mit einer von der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte FMH anerkannten und validierten Ausbildung in der Lage sind, die Indikation für eine solche Therapie zu stellen.

Wir wollen die Freiheit und das Recht der Patienten auf eine ihnen entsprechende Behandlung verteidigen.

Eine dringliche Neubeurteilung der Situation erscheint uns unumgänglich.

Folgende Fachärzte für Psychiatrie-Psychotherapie FMH erklären sich mit dem Inhalt dieses Briefes einverstanden:

(Insgesamt haben 735 Psychiater FMH aus der gesamten Schweiz unterschrieben)

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1Cereghetti & Pelet, Rev Med Suisse 2007; 3: 244-7.
2 WHO World Health Report, www.who.int.who/2001/en
3 “Most people with mental illness are not treated”. Thornicroft G. The Lancet 2007; 370: pp 807-808
4 “Launching a new movement for mental health” Horton R. The Lancet 2007; 370: p 806

Das Zielpublikum der Schweizerischen Ärztezeitung (SÄZ), des offiziellen Organs der Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) und FMH Services, wird seit Monaten mit Artikeln über die Segnungen von Managed Care überschwemmt. Erstaunlich früh hatte die Vertretung der Schweizer Ärzte in einem Thesenpapier klargestellt, dass sie die Etablierung von Managed Care unterstützen und fördern wird. Dies, obwohl im Parlament darüber erst 2008 abgestimmt werden wird und also genug Zeit und Raum vorhanden wäre, um eine grundsätzliche Diskussion über diesen einschneidenden Paradigmenwechsel unter den Mitgliedern zu führen, das Für und Wider und die Implikationen von Managed Care gründlich abzuwägen und eine gemeinsame ärztliche Position zu erarbeiten.

Nachdem kritische Stimmen aus der Ärzteschaft – möglicherweise auch wegen des hohen vorgelegten Tempos? – zunächst nur vereinzelt laut wurden, melden sich jetzt doch zunehmend mehr Kolleginnen und Kollegen mit Artikeln zu Wort, in denen sie Bedenken und Sorgen vor den gegenwärtigen berufspolitischen Entwicklungen und teils auch Unbehagen und Ärger über die Positionierung der FMH zum Ausdruck bringen. Die seit März 06 in der SÄZ abgedruckten kontroversen Argumente und Wortwechsel sind in einer unvollständigen Liste auf der Webseite des Vereins Psica zusammengetragen und mit Links zu den Originaltexten der SÄZ versehen worden, damit sie nachvollzogen werden können. Es fällt auf, dass sich die FMH-Spitze in ihren Antworten einer vertieften inhaltlichen Diskussion über Managed Care entziehen und sich seit geraumer Zeit auf relativ standardisierte Repliken, Editorials etc. mit ungefähr folgendem Wortlaut beschränken:

1. Managed Care (MC-Ärztenetzwerke) sei die Zukunft und werde, angeblich breit abgestützt, ab sofort von der FMH aktiv gefördert (SÄZ 36, 2006, FMH Thesenpapier)
2. Das Gesundheitswesen sei ein immenses Gebiet, in dem Ärzte in Zukunft nur eine Rolle unter vielen Akteuren spielen würden. Die aktive Mithilfe beim Voranbringen von Managed Care-Projekten sei deshalb ein notwendiges Zeichen der Kooperationswilligkeit und –fähigkeit der Ärzteschaft. Grundsätzliche Widerstände gegen Managed Care dagegen seien dagegen Ausdruck einer nicht mehr zeitgemässen „Besitzstandswahrung“, die es abzulegen gelte. (SÄZ 44, 2007, Antwort auf Thomas Eggimann)
3. Die Frage, was für Patienten gut ist, betreffe alle Akteure im Gesundheitswesen und sei deshalb nicht mehr von Ärzten und Patienten zu entscheiden, sondern zwischen allen Akteuren zu verhandeln (SÄZ 44, 2007, Antwort auf Thomas Eggimann)
4. Anpassung und Flexibilität seien der Weg, um bei der gegenwärtigen Diskussion ärztliche Interessen und wichtige medizinische Inhalte und Anliegen sichern zu können. Zitat: “Wir müssen und können uns weiterentwickeln, ohne befürchten zu müssen, unsere Seele zu verlieren. Doch dazu dürfen wir uns nicht in erster Linie an das klammern, was wir haben, und somit in Unbeweglichkeit verharren. Vielmehr müssen wir uns auf das ausrichten, was wir wollen. Und vor allem müssen wir wissen, weshalb wir es wollen, und dies auch kommunizieren können. Denn es liegt, wie Sie sehr richtig sagen, ein wesentlicher Teil des Wissens bei uns. Wir kennen uns in der Medizin aus, wir wissen, unter welchen Voraussetzungen ihr hohes Qualitätsniveau gewahrt werden kann, und wir stehen vor Ort mit den Patienten in Kontakt. Unsere Erfahrung rechtfertigt somit bei weitem den Platz, den wir in den Diskussionen in unserer Gesellschaft beanspruchen, und liefert uns auch die erforderlichen Argumente, um erfolgreich für unsere Arbeitsbedingungen und unsere grundlegenden Prinzipien einzutreten. Doch damit wir uns auf diese Erfahrung und diese Grundsätze berufen können, müssen wir fähig sein, uns anzupassen, müssen eine verständliche Sprache sprechen und dürfen uns nicht damit begnügen, uns auf Erreichtes abzustützen. Das ist schwierig, aber notwendig und spannend!” (SÄZ 42, 2007, Antwort auf G. Schlaginhaufen, dessen Text von der SÄZ leider nicht verlinkt wurde)

Im Texten wie dem zitierten spricht Herr J. de Haller nach meinem Eindruck leider keine “verständliche Sprache”. Klar scheint lediglich

• dass Managed Care für die FMH-Führung längst beschlossene Sache und unumkehrbar ist und
• dass die FMH nicht innerhalb der Ärzteschaft, sondern mit den anderen Akteuren im Gesundheitswesen über die Zukunft des Berufsstandes und der Berufsinhalte diskutieren und verhandeln will.

Die bisherigen Stellungnahmen der FMH sind also weder geeignet, die Bedenken einiger ihrer Mitglieder gegen Managed Care zu entkräften, noch helfen sie, die zunehmende Polarisierung innerhalb der Ärzteschaft (und der Fachgruppen) zu überwinden. Sie entmutigen allenfalls, weitere Einwände und Vorbehalte offen zu äussern und verstärken die ohnehin ausladende Propaganda der Managed Care-Vertreter und den grossen Raum, der ihnen für ihre Meinungsäusserungen in der Ärztezeitung immer aufs Neue eingeräumt wird.

Es bleibt unklar, woher die FMH-Führung ihre Sicherheit über den Nutzen und die Unbedenklichkeit von Managed Care bezieht. Wahr und m. W. unbestritten ist, dass Managed Care ernste und typische Probleme mit sich bringt, wissenschaftlich dagegen bisher nicht klar gezeigt werden konnte, dass sich die Hoffnungen an die Kostenentwicklung und Qualitätssicherung tatsächlich erfüllen. Es ist also gegenwärtig nicht mehr als Ansichtssache (mit tendenziell ungünstiger Prognose, wenn man die Nachbarländer anschaut, die sicher auch “optimistisch” begonnen und sich Mühe gegeben haben), ob ein Systemwechsel auf Managed Care die Kosten des Schweizer Gesundheitswesens tatsächlich senkt statt nur verschiebt, und ob die Qualität der medizinischen Versorgung auf dem bisherigen Niveau aufrecht erhalten werden kann. Bereits vor der Erstellung des Thesenpapiers zur Förderung von Managed Care hätte deshalb innerhalb der FMH ein ergebnisoffener Meinungsbildungsprozess angestossen werden müssen, der sich keineswegs erübrigt hat.

Eine Antwort auf die Nachfrage des kritischen Kollegen Daniel Schlossberg, woher er seine Zahlen (z. B. zur Kostenreduktion durch Managed-Care Netzwerke) beziehe, ist Herr J. de Haller bisher offenbar schuldig geblieben. Einige weitere Fragen bedürften m. E. ebenfalls dringend einer Antwort:

1. Weshalb identifizierte sich die Standesorganisation der Ärzte so schnell und unkritisch mit den Erwartungen von Politik und Sozialversicherungsträgern, obwohl nach den Erfahrungen mit Managed Care in anderen Ländern eine kritische und breite Auseinandersetzung über Nutzen und Gefahren von Managed Care unter Einbezug der Öffentlichkeit vordringlich wäre?
2. Warum verhandelt die FMH-Spitze bereits mit anderen “Akteuren” über bedeutsame Veränderungen in der medizinischen Berufsausübung, ohne zuvor eine breite interne Diskussion geführt und das Votum ihrer Mitglieder eingeholt zu haben?
3. Befinden wir uns auf dem richtigen Weg, wenn der Präsident der Ärzteschaft regelmäsig kritische Stellungnahmen einzelner Mitglieder zum Thema Managed Care durch kurze Repliken “abschliessend” beantwortet und dadurch jede weitergehende interne Diskussion im Keim erstickt.
4. Was hat es zu bedeuten, wenn Mitglieder der FMH, die für den Erhalt genuiner medizinischer Anliegen und Rahmenbedingungen kämpfen und dabei eine andere Ansicht als die der FMH-Spitze vertreten, neuerdings auch von intern durch die Etikettierung “Besitzstandswahrung” neutralisiert werden?
5. Wie ist die genaue Beziehung zwischen der FMH und dem geförderten Managed Care-Projekt?

Der Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte VSAO kritisiert die Vorlage ‘Managed Care’ im Rahmen der Teilrevisionen in der Krankenversicherung und sieht unter den gegebenen Rahmenbedingungen, insbesondere auch durch die Übertragung einer Budgetverantwortung auf die Leistungserbringer, die Gefahr systembedinger Rationierung und Qualitätsprobleme:

“Die Verknüpfung von Managed Care-Versorgungsmodellen mit Budgetverantwortung birgt die Gefahr, dass infolge überdurchschnittlich kostenintensiver, aber medizinisch sinnvoller Behandlungen das Netzwerk finanziell unter Druck gerät und eine nicht beabsichtigte verdeckte Rationierung stattfindet mit einer Beeinträchtigung der medizinischen Behandlungsqualität für das ganze Versichertenkollektiv. Dieser systembedingte Zwang zur “Leistungsvermeidung”, der in analogen Versorgungsmodellen in unseren Nachbarländern sowie in den Vereinigten Staaten exemplarisch zu beobachten war und ist, steht dem Willen zur Förderung von Managed Care-Versorgungsmodellen klar entgegen, da Netzwerke dadurch unweigerlich in den Ruf geraten, eine qualitativ minderwertige Behandlung anzubieten. Weiter setzt die Finanzierung über Capitationzahlungen voraus, dass pro Versicherer und Netzwerk eine ausreichend grosse Versichertenbasis existiert, was auch unter optimalen Bedingungen aufgrund der Grösse der Versicherer und der Versichertenpopulation im Schweizer Gesundheitswesen nicht zu erreichen sein wird. Aus diesen Gründen lehnen wir die vorgeschlagene Verankerung der Budgetverantwortung für alle Managed Care-Versorgungsmodelle ab.”

Die Basler Zeitung titelt: “Ständerat sucht Mittel gegen Vormarsch von Billigkassen”

“Bruno Frick (CVP/SZ) wollte zunächst mit einer Motion erreichen, dass Billigkassen gar verboten werden und für Versicherte in einer Prämienregion auch einheitlich die gleichen Prämien gelten sollen. Nur so könne verhindert werden, dass der Wettbewerb in der Krankenversicherung durch die Risikoselektion untergraben werde.”

Nicht die Risikoselektion, sondern Verbote untergraben nach meinem Verständnis den Wettbewerb. Risikoselektion ist natürliche Folge des Wettbewerbs unter den Krankenkassen, und sie wird zunehmen, je mehr der Wettbewerbsdruck steigt. Freie Marktwirtschaft im Gesundheitswesen bedeutet Risikoselektion. U. a. deshalb wehren sich Ärzte so massiv gegen die Aufhebung des Vertragszwanges.

“Eine gesunde Konkurrenz zwischen den einzelnen Kassen müsse vor allem dank guten Serviceleistungen funktionieren; dies helfe auch, günstige Angebote wie zum Beispiel Managed-Care-Modelle zu etablieren.”

Wie ist denn dieser Satz zu verstehen? Was genau ist eine “gesunde Konkurrenz”, und was haben der Wunsch nach guten Serviceleistungen und die druckvolle Etablierung von Managed-Care-Modellen mit Wettbewerb und freiem Markt zu tun?

Ist Managed Care durch irgendetwas gehindert, sich zu etablieren? HMO-Modelle, sogar mit Prämienreduktion subventioniert, führen doch bereits eine Ko-Existenz neben der herkömmlichen freien medizinischen Versorgung. Sie wurden nur offensichtlich bisher vom “Kunden” weniger akzeptiert, weil Patienten, die wirklich frei sind zu entscheiden, mehrheitlich die freie Arztwahl und nicht Gatekeeping und Managed Care wählen. Ist es nicht eine “gesunde Konkurrenz” in einem “gesunden Markt”, wenn verschiedene Produkte zur Wahl stehen (dürfen), das attraktivere Produkt mehr Zuspruch findet und der Patient vor den zwangsläufigen Folgen eines zu freien Marktes geschützt bleibt?

Es kann also wohl kaum um “gesunde Konkurrenz” gehen, wenn so viel politischer Druck und Propaganda notwendig sind, um Managed-Care im Gesundheitswesen zu installieren. Geht es nicht vielmehr um “günstige Medizin” (s. o.)? Soll die Umstellung auf Managed-Care nicht deshalb flächendeckend erfolgen, weil die “gesunde Konkurrenz” gefürchtet wird und ausgeschaltet werden muss?

Managed-Care ist weder ein Instrument der Medizin, noch ein Garant für medizinische Qualität. Der Begriff “Managed-Care” steht für die Hoffnung (v. a. von Gesundheitspolitikern) auf eine Senkung der Gesundheitskosten. Und ebenfalls nur gehofft wird, dass die medizinische Versorgungsqualität dabei keinen Schiffbruch erleidet. Weder die Kenntnis der relevanten Studien, noch der Blick auf Länder mit Managed-Care-Erfahrung sind in dieser Hinsicht ermutigend (vgl. die umfangreiche Artikel-Sammlung auf der Webseite www.psica.ch)! Und auch in der Schweiz dürfte es schwierig werden zu verhindern, dass Managed-Care-Modelle und -Netzwerke, die zum Sparen geschaffen wurden und mit gedeckeltem Budget untereinander im Wettbewerb stehen, “Risikoselektion” betreiben und Begriffe wie “medizinische Qualität”, “medizinische Notwendigkeit” oder “Versorgungsqualität” im Laufe der Zeit nicht ungewöhnlich weit auslegen oder gar neu definieren…

Die Verbindung der Schweizer Aerztinnen und Aerzte (FMH) hatte bereits 2006 in einem Thesenpapier ein “Ja” zu Managed Care gefordert. “Im Hinblick auf das Ende des Zulassungsstopps”, der ja offenbar juristisch unvereinbar mit der Personenfreizuegigkeit ist (s. a. Artikel von Herrn Dr. jur. Adrian Essers, Kuessnacht), hat die FMH ihre Position in der aktuellen Ausgabe der SAEZ erneut bekraeftigt und dargelegt, welche Positionen und Vorschlaege sie Herrn Bundesrat Couchepin anlaesslich eines Informationsaustausches diesbezueglich unterbreitet hat.

Die Position der FMH

1. Der Zulassungsstopp hat sich als unwirksam erwiesen.
2. Die “Aerztedemographie” benoetigt jedoch Kontrolle.
   “Es wäre völlig unrealistisch und politisch unhaltbar, wenn man davon ausgehen würde, dass sich das Gesundheitssystem von selbst regulieren wird.”
3. Rein “arithmetische” Mittel sind ungeeignet, diese Kontrolle zu gewaehrleisten. Es braucht andere Massnahmen… Managed Care und Qualitätssicherung sind solche Massnahmen, die daher weiterentwickelt werden müssen.”
4. “Die Steuerung muss partnerschaftlich von mehreren Akteuren erfolgen, was “klare und ausgewogene Bziehungen zwischen den Partnern” voraussetzt
5. “Vertragsfreiheit” oder “Listenmodelle” scheiden als Optionen von vorne herein aus

Die Ziele der FMH:

• Aufhebung des Zulassungsstopps in seiner aktuellen Form
• Weiterhin “Zugang zu den medizinischen Leistungen für alle, freie Arztwahl, Qualität, therapeutische Freiheit”
• Gleichzeitig und quasi zu diesem Zwecke Revision des KVG und Weiterentwicklung verschiedener, auf regionale Situationen angepasster Managed Care-Modelle

Die praktischen Vorschlaege der FMH:

1. Eine “Neudefinition der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien“
2. “eine flexiblere Haltung der Ärztinnen und Ärzte”
3. “die Einführung eines Artikels ins KVG, mit dem den Tarifpartnern die Aufgabe übertragen wird, gemeinsam Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien zu definieren, die Voraussetzungen für den Kontrahierungszwang bilden können”

Es wird explizit erwaehnt, dass dies “eine bedeutende Neuerung in der Haltung der FMH” ist.
Aus meiner Sicht eine aeusserst fragwuerdige! Warum?

Ich finde es erschreckend, dass die FMH die Ansicht vertritt, Managed Care-Modelle liessen sich vereinbaren mit freiem Zugang zu Aerzten, freiem Zugang zu notwendigen medizinischen Leistungen und therapeutischer Freiheit. Es ist doch evident, dass Managed Care genau und nur dem einen Zweck dient, die aerztliche Freiheit zu kontrollieren und einzuschraenken, den freien Zugang zum Arzt zu unterbinden (Gate-Keeper-Modell) und medizinische Leistungen einzuschraenken. In Managed Care Systemen entscheidet das verfuegbare Geld darueber, was als Qualitaet zu gelten hat und nicht mehr die medizinische Lehre! Bei Managed Care werden Aerzte als “Verteiler” eines willkuerlich rationierten Kontingentes an medizinischen Leistungen (Budget)missbraucht, was sich mit den Vorgaben des Hippokratischen Eides nicht vereinbaren laesst und hoechstens in Kriegs- und Krisenregionen vorkommen duerfte, wenn Ressourcen real knapp sind. Dem geleisteten Eid und dem allgemeinen Verstaendnis nach ist der Arzt dem Wohl jedes einzelnen in seiner Behandlung stehenden Patienten gleichermassen verpflichtet und nicht einem mit Versicherern ausgehandelten Budget. Er darf nicht systematisch und aus rein oekonomischen Gruenden in Situationen gebracht werden, wo er wegen eines begrenzten Budgets entscheiden muss, welcher Patient die eine oder andere Leistung, das eine oder andere Medikament noch erhalten kann und welcher nicht, ob er es sich leisten kann, den Patienten noch zu einem Spezialisten zu schicken oder nicht etc. Dies geht schon deshalb nicht, weil er ja weiterhin alleine in der therapeutischen Verantwortung bleibt, das Therapieergebns also alleine verantworten muss!

Die FMH fordert also eine “Flexibilitaet”, die auf nichts Geringeres zielt, als das traditionelle Arztverstaendnis und Rollenbild, auf dem die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung gruendet. Ich habe den Eindruck, zu wenigen Kolleginnen und Kollegen ist bewusst, was Managed Care bei einer flaechendeckenden Anwendung wirklich fuer die aerztliche Berufsausuebung bedeutet. Es kann doch nicht sein, dass, wie die FMH es fordert, die Qualitaetskriterien medizinischer Leistungen mit “Vertragspartnern”, die rein oekonomische Interessen vertreten, “verhandelt” wird, und dass diese verhandelte Qualitaet (also ein Qualitaets-Kompromiss) dann die Voraussetzung dafuer wird, ob ein nachweislich qualifizierter Arzt oder Facharzt an der obligatorischen Patientenversorgung teilnehmen darf oder nicht. Es ist doch offensichtlich, dass in einem solchen Modell die medizinische Qualitaet nicht gesichert sondern zum schuetzenswerten Objekt wuerde und dass ein solches Modell nicht mehr primaer an medizinischen Beduerfnissen ausgerichtet ist.

Ulrich Pietrek fragt:

“Wo liegt eigentlich das Problem?” so frage ich mich seit über 10 Jahren. Politiker brauchen Ärzte zur Umsetzung ihrer Reformen (übrigens auch Apotheker). Ohne sie ist jeder Gesundheits-Politiker arbeitslos.

Weshalb läßt sich eine “hochgebildete” Freiberufler-Truppe seit Jahren von einer Kaste von Machtbeflissenen gängeln ohne sich auch nur ansatzweise effektiv zur Wehr zu setzen…?

Und findet folgende Antwort:

Sie waren immer die Angepasstesten. Schon in der Schule – zur Erlangung eines “anständigen” Abiturs – fielen sie durch Unauffälligkeit und Sachverstand, durch Präsentation des angefragten Wissens auf. Sie brillierten durch Nachahmen des Vorgeäfften und Wiederholen des Vorgestellten, indem sie perfekt memorierten, was der Stoffmarkt so herzugeben hatte. Sie zeigten Ausdauer und Sitzfleisch, Einsicht und Umsicht, vergaßen keine Hausausgabe und führten ihre Hefte nach dem Willen der Klassenfürsten. Sie erwiesen sich als aufmerksam und im Verhalten “optimiert” (bei tollen Betragensnoten), so dass nur das Beste aus ihnen werden konnte…

…eben das, was die heutige Ärzteschaft repräsentiert…(und übrigens auch die Pharmazeutenschaft)

In einem offenen Brief vom 10.07.07 ruft der Psychiater und Psychotherapeut Nick Miller die KollegInnen der Deutschschweiz zum geschlossenen Kampf gegen Managed Care und die Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenkassen auf:

“Ich bin fest davon überzeugt, dass das managed care für die Behandlung in der Psychiatrie und Psychotherapie gefährlich ist, besonders weil das Bedürfnis des Patienten nach einer Behandlung, welches wichtig für eine gelungene Psychotherapie ist, pervertiert wird. Die Frage ist, was für eine Art Medizin heute praktiziert wird. Es geht auch darum, das errungene Recht des Vertragszwanges zwischen Krankenkassen und jedem vom BAG anerkannten Arzt zu wahren. Es ist offensichtlich, dass das System des managed care nicht kompatibel ist mit der freien Arztwahl des Patienten.”

(gefunden bei psica.ch)

Neulich ging es um die ersten Erfahrungen mit der neuen Psychotherapie-Verordnung, die seit Januar 07 in Kraft ist. Die Aufspaltung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in “Psychotherapie” einerseits und “integrierte psychiatrische Behandlung” andererseits ist aus Sicht der psychiatrischen Lehre im Grunde ein Rückschritt und scheint dementsprechend auch in der Praxis in vielen Fällen künstlich und schwierig. Es gibt KollegInnen, die fast jede ihrer Behandlungen melden und andere, die bei vergleichbarem Patientengut fast oder gar keine Behandlung als “reine Psychotherapie” empfinden und gemeldet haben.

Aufgrund der medizinischen Gegebenheiten selber lässt sich die von Herrn Bundesrat Couchepin geforderte Einteilung also offenbar in vielen Fällen nicht eindeutig vornehmen. Daher gibt es schriftliche “Empfehlungen”, z. B. vom Bundesamt für Gesundheit , die dem Facharzt erklären, was eine “Psychotherapie” ist und was nicht und wie man die Meldebögen am besten ausfüllt. Wem das nicht ausreicht, der kann sich direkt Hilfe bei der Infoline der Schweizerischen Geasellschaft der Vertrauensärzte holen.

Bei einem regionalen Psychiatertreffen in einem Nachbarkanton sei auch über die Psychiatrie-Verordnung debattiert worden. Wegen der Verordnung selber habe es jedoch kaum Kritik gegeben. Bemängelt worden sei vor allem, dass die Anweisungen zum Ausfüllen der Meldebögen nicht detailliert genug seien.

Zwei meiner eigenen Patienten haben die Behandlung nicht weiterführen wollen, nachdem ich sie über die neue Meldepflicht aufgeklärt und ihnen den Meldebogen gezeigt hatte.