Medizin & Gesundheitspolitik

Mit sofortiger Wirkung wurde vor einigen Tagen der Leiter des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) der IV-Stelle Zürich wegen seiner politischen Aktivitäten in der NPD und anderer problematischer Ergebnisse in der Vergangenheit suspendiert. Das ist natürlich ein schlimmer Zwischenfall. Er hat aus meiner Sicht eine besondere Brisanz im Zusammenhang mit dem Umstand, dass IV-Ablehnungsbescheide, die zu einer grundsätzlich anderen Einschätzung als die der behandelnden Ärzte kommen, regelmässig die pauschale Behauptung voranstellen, die Ärzte des RAD seien in ihrer Beurteilung unbefangener und deshalb objektiver als die behandelnden Ärzte.

Die Behauptung, Ärzte, die eigens dafür eingestellt und (vergleichsweise fürstlich) bezahlt werden, Versicherungen nach Kräften von ihrer Leistungspflicht zu befreien, seien unbefangen und objektiv, ist ganz offensichtlicher Unsinn. Jedenfalls nach allgemeinem Verständnis und nach üblichen Kriterien der Alltagswelt. Dass trotzdem hartnäckig und ignorant daran festgehalten wird und gegen völlig einleuchtende Argumente von verschiedenen Seiten sogar juristische Auseinandersetzungen in Kauf genommen werden, verweist darauf, dass diese Etikettierungen und Schubladisierungen von den Akteuren selber

1. als zielführend angesehen werden und
2. nicht dazu dienen sollen, Realitäten zu beschreiben, sondern dazu, welche zu schaffen.

Wir müssen nicht erwähnen, dass so etwas nur funktionieren kann, wenn die Politik entsprechende Rahmenbedingungen schafft und aktiv unterstützt, u. a. auch durch Schaffung entsprechender Gesetze. Dies tut sie, und deshalb ist die Politik in ganz massgeblicher Weise aktiv dafür verantwortlich, dass das Gesundheitswesen derzeit die Verankerung in der Alltagsrealität verliert und zu einem Planspiel mit medizinfremden “Spielregeln”, Verteilungskämpfen etc. mutiert, dessen zunehmend eigene Gesetzmässigkeiten sich durch “vernünftige” (d. h. vielleicht am Bedürfnis der Patienten orientierten) Argumente zunehmend schlechter beurteilen und beeinflussen lassen werden. Wer diese Ansichten für übertrieben hält, den verweise ich gerne auf die Entwicklungen im Nachbarland Deutschland, wo die aktuelle Diskussion um ein “Kliniksterben” mit Blick auf die Entwicklungen der vergangenen Jahre und Jahrtzehnte der Reform an Kuriosität kaum zu überbieten ist. Das es dort einmal soweit kommen könnte haben wohl zu Beginn auch nicht einmal die Kritiker für möglich gehalten.

Die jetzt zutage tretende “Panne” beim RAD Zürich offenbart aus meiner Sicht ungeschminkt die inhaltliche Basis des Konstruktes “Versicherungsmedizin”. Klarer, als jede politische Diskussion dies wohl vermag. Es handelt sich eigentlich ein Skandal. Das das Thema öffentlich kaum Wellen zu schlagen scheint und von den Medien nicht aufgegriffen wird, ist der zweite Skandal. Man kommt ja nicht umhin, sich zu fragen, nach welchen Kriterien Führungspositionen zur Duchsetzung der IV-Revision vergeben werden resp. warum Personalverantwortliche es offenbar nicht für nötig halten, die Hintergründe und politischen Grundhaltungen ihres Personals im Vorfeld zu beleuchten und eine gewisse Sensibilität zu zeigen. Die Antwort auf diese Frage wird man nicht finden, wenn man den gesunden Menschenverstand vor dem Hintergrund der Alltagsrealität bemüht. Man erhält sie, wenn man fragt, was im Planspiel Versicherungsmedizin aktuell zielführend ist.

Aktuell zielführend bei der IV-Revision und generell im Gesundheitswesen ist die Einsparung von Kosten am Versicherten. Nicht die Bedürfnisse und Rechte des Versicherten bestimmen die Stossrichtung der IV-Revision, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle. Nicht die medizinischen Inhalte bestimmen vermutlich die Personalpolitik beim RAD, sondern das Bedürfnis nach Kostenkontrolle und Erreichen der Sparvorgaben. Nicht die Bedürftigkeit und Beeinträchtigung der real erkrankten Versicherten bestimmt die Ergebnisse der IV-Entscheide, sondern auch hier die Frage der Kostenkontrolle. Ziel ist die Suche nach Wegen, wie die reale Behinderung des Versicherten innerhalb des Planspiels Versicherungsmedizin neu berechnet und einen anderen Bedeutungsinhalt zugeschrieben bekommen kann, der sich mit dem Sparziel besser verträgt. Die neuen juristischen Spielregeln erklären dazu medizinische Inhalte und die real gegebenen Situationen der Versicherten zur jeweils neuen “Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen”.

Ich meine, Ereignisse wie der Vorfall beim RAD in Zürich zwingen dazu, jüngste Meldungen über “Erfolge” bei der Erreichung des vorab festgelegten Sparziels bei der IV-Revision kritisch zu hinterfragen. Man muss doch prüfen, auf welche Weise und mit welcher inhaltlichen Berechtigung diese Sparziele erreicht wurden. Ablehnungsbescheide der IV befinden sich ja eigentlich grundsätzlich im Widerspruch zur Einschätzung der professionellen Kräfte vor Ort (behandelnder Arzt, Klinik, ambulante Fachpersonen, Helfernetz etc.) und setzen sich nicht selten über die einstimmige Meinung unterschiedlichster Fachpersonen und ganzer Helfernetze hinweg, ohne dies weiter zu begründen und offenbar auch begründen zu müssen! Dabei fällt auf, dass die Apparate, mit denen die 5. IV-Revision durchgesetzt werden soll, Schritt für Schritt von äusserer Kontrolle abgeschirmt werden. Es ist erklärtes Ziel der 5. IV-Revision, die Abklärungen zunehmend zu einer rein IV-internen Angelegenheit zu machen. Bei solchen Rahmenbedingungen ist natürlich jedes gesteckte finanzielle Ziel durchsetzbar, ohne dass damit irgendetwas über Inhalte gesagt wäre!

Vielleicht kann der skandalöse Vorfall beim RAD Zürich dazu beitragen, die bislang sehr einseitige öffentliche Wahrnehmung der “Versicherungsmedizin” zu entmythifizieren und sie nüchtern als das zu sehen, was sie ist: ein Konstrukt/Instrument zur Erlangung der Kontrolle über Sozialausgaben und deren Neuverteilung.

Vernehmlassung Änderung von Art. 7 KLV, Psychiatrische Pflegemassnahmen (Solothurn 09.03.2006 VB)

“Allgemeines:
Im Rahmen der KVG Revision und der neuen Pflegefinanzierung hat der Bundesrat wiederholt versichert, es sollen den Krankenversicherern nicht zusätzliche Kosten auferlegt werden. Umso mehr erstaunt, dass gerade jetzt Art. 7 KLV angepasst, der Leistungskatalog ausgebaut wer-den soll.
Jede Änderung des Leistungskataloges hat unerwünschte und unkontrollierbare Auswirkungen auf die Kosten der obligatorischen Krankenpfle-geversicherung.
Der TARMED enthält Positionen für sozialpsychiatrische Leistungen (gemeindenahe Psychiatrie). Darin geregelt sind Dignität (nichtärztliches Personal) und Umfang der durch die Krankenversicherer zu übernehmenden Leistungen. Es obliegt den Kantonen, die sozialpsychiatrischen Zentren flächendeckend einzurichten. Mit diesen Zentren ist die fachärztliche Betreuung gewährleistet.
Eine Versorgungslücke von Psychiatern lässt sich einzig in 3 Bergtälern feststellen. In allen andern Gebieten der Schweiz kann innerhalb von 30 Fahrminuten mindestens 1 Psychiater erreicht werden.
santésuisse nimmt die Bemühungen um Klärung des Art. 7 KLV zur Kenntnis. Die zu vernehmlassende Formulierung des Art. 7 KLV lässt je-doch genau so viel Interpretationsspielraum offen wie die bisherige Regelung und wird deshalb nicht zur Klärung beitragen.
Entgegen den Aussagen des BAG wird die Ergänzung des Art. 7 KLV zu massiven Mengenausweitungen mit entsprechender Kostenfolge für die Krankenversicherer führen. Alleine die Wahlfreiheit des Patienten zwischen drei vorgeschlagenen Möglichkeiten (Beizug von Fachkräften) erhöht die Kosten.
Eine allfällige Anpassung muss sich grundsätzlich auf Spitex Leistungen beschränken.
Bei Kriseninterventionen müssen die Leistungen limitiert werden auf max. 6 Wochen. Zudem muss eine Zeitlimite pro Tag festgelegt werden, weil es sich bei den pflegerischen Massnahmen um unterstützende Massnahmen handelt und nicht um Therapien!
Eine allfällige Anpassung von KLV Art. 7 bedarf auch einer Anpassung von Art. 49 KVV.
Aus den erwähnten Gründen ist vorläufig auf eine Anpassung von Art. 7 KLV zu verzichten.”

Diese Vernehmlassung der Santesuisse aus dem Jahre 2006 vermittelt, wie der Dachverband der Krankenversicherer über

• das Wesen und die Bedeutung psychischer Störungen,
• den Bedarf psychisch Erkrankter an konstanter qualifizierter ambulanter Unterstützung,
• den Wirkungsbereich ambulant tätiger psychiatrischer Fachpflegekräfte,
• die Praxis der fachärztlichen Verordnung sowie
• die freie Kapazität von niedergelassenen Psychiatern

denkt.

Zudem wird unmittelbar klar, dass bei Krankenversicherungen das Geld und die Kosten, nicht aber das Wohl der Patienten im Vordergrund steht.

Es stellt sich die Frage, weshalb santesuisse sich qualifiziert fühlt, die ambulante Versorgungssituation psychisch kranker Menschen so umfassend einschätzen zu können. Man sollte es sich einmal mehr  überlegen, wieviel Macht man Krankenversicherern in Gesundheitsfragen übertragen darf und ob es tatsächlich vertretbar ist, das Gesundheitswesen zu einer “Verhandlungssache” zwischen allen beteiligten Akteuren zu machen, wie Managed Care-Vertreter es fordern.