Krankheit und Leid sind, solange sie andauern, weder angenehm noch produktiv. Sie belasten den Einzelnen und je nach Ausmass auch die Gemeinschaft. Sie verteuern das Leben des Einzelnen und das der Gemeinschaft. Bekanntlich sind alle Menschen nicht nach eigenem Ermessen, sondern nach Laune der Natur von Krankheit und Leid bedroht. Vermutlich deshalb und zum Glück gibt es eine grosse innerliche Solidarität der (noch) Gesunden mit den erkrankten Mitgliedern der Gesellschaft und ein Sozialwesen, in dem diese Solidarität zum Ausdruck kommt.
Krankheit und Leid machen abhängig und wehrlos. Der Umgang mit Patienten ermöglicht deshalb ungewöhnlichen Spielraum. Man kann sie auffangen, freistellen, unterstützen, begleiten, ermutigen, medizinisch versorgen und behandeln, bemitleiden, beklagen, belehren, konfrontieren, bedrohen, zwingen, beschimpfen, ausgrenzen, bestrafen, ignorieren oder zu Simulanten erklären. Patienten sind Erduldende.
Krankheit und Leid lassen sich nicht per Beschluss auflösen oder eliminieren. Weder durch den Willen des Betroffenen, noch durch den Appell der Gemeinschaft und ganz gewiss nicht ordnungspolitisch oder verwaltungstechnisch. Nicht eine einzige Krankheit nimmt Rücksicht auf die Kosten, die sie verursacht. Deshalb ist es wohl ein Qualitätsmerkmal (!), dass Ärzte heute nicht wie Kaufleute bzw. Ökonomen denken und agieren (müssen), und dass verschiedene Instrumente wie z. B. der Vertragszwang Arzt und Patient bis anhin vor dem Zugriff medizinfremder Interessen (z. B. Krankenversicherer) schützen. So kann der Arztberuf bisher frei und weitgehend unabhängig von finanziellen Erwägungen ausgeübt und jeder einzelne (!) Patient nach den besten Regeln der Kunst behandelt werden.
Krankheit und Leid haben unterschiedliche Prognosen. Wie lange ein Knochenbruch zur Ausheilung braucht, ist meist gut vorhersehbar. Deshalb haben Knochenchirurgen eine vergleichbar hohe Erfolgsquote. Aber sobald etwas nicht einfach „kaputt“ ist und geflickt oder ersetzt werden kann, sobald eine Krankheit oder ein Leiden i. e. S. vorliegt, wird die Prognose ungewisser und die Behandlung weniger standardisierbar. Das sind nicht die Ärzte oder Patienten schuld, sondern es liegt im Wesen der Sache. Wohl kaum jemand wird finden, man solle dann, wenn es komplizierter und ungewisser wird, die Behandlung unterlassen. Gesichert ist dies: Verständnis, Akzeptanz, Vertrauen, Entlastung, existenzielle Absicherung, ein gutes soziales Netz und medizinische Unterstützung nach Kräften sind Faktoren, die Heilungsprozesse ganz allgemein beschleunigen. Unverständnis, Inakzeptanz, Misstrauen, Druck, soziale Notlagen, fehlendes soziales Netz und mangelnde medizinische Versorgung hingegen sind Faktoren, die die Heilungserwartung vieler Erkrankungen ganz allgemein verschlechtern und die Komplikationsrate erhöhen.
Gegenwärtig beobachten wir in der Gesundheitspolitik einen veränderten Umgang mit Krankheit und Leid, mit kranken Menschen. Wir erleben eine schleichende Umstrukturierung der medizinischen Versorgungslandschaft nach Massgabe medizinfremder Interessen. Zentrale medizinische Begrifflichkeiten wie der der “Krankheit” werden umdefiniert und umgedeutet, zusammengehörige ärztliche Kompetenzen und Verantwortlichkeiten zersplittert und neu verteilt. Weit verbreitete, teilweise sehr leidvolle und invalidisierende Krankheiten wie etwa die somatoforme Schmerzstörung oder die Fibromyalgie werden per Beschluss einfach aus der Leistungspflicht der IV eliminiert, psychische Krankheiten, deren Entstehung einen Bezug zum Begriff „Migrationshintergrund“ aufweisen, werden neuerdings sogar als Risikofaktor und Verdachtsmoment für Versicherungsbetrug empfunden etc.. Fachärztlich begutachtete und juristisch anerkannte IV-Bezüger werden seit diesem Jahr nach Belieben zu “Observations”-Obekten von IV-Detektivn, über deren Qualifikation für diese Tätigkeit offenbar gar nicht diskutiert werden muss. Dies alles hat sich nicht aus der medizinischen Praxis ergeben, sondern sind politische Vorgaben, die mit grosser Macht und gegen leider sehr geringen Widerstand der Ärzte und Patienten durchgesetzt werden.
Der Dachverband der Ärzte, die FMH, ist in Sorge, wie der „worst case“, die politisch angedrohte Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenversicherern verhindern kann. Als „Alternative“ wird die Förderung von Managed-Care-Netzwerke vorangetrieben. Gleichzeitig soll aber sicher gestellt bleiben, dass Patienten frei zwischen Netzwerk und freier Versorgung entscheiden dürfen. Warum, wenn man innerhalb der Ärzteschaft von der Sicherheit und Qualität solcher MC-Netzwerke überzeugt wäre? Nein, hier handelt es sich ganz offensichtlich um eine Art vorauseilenden Gehorsam in der Absicht, das Schlimmste noch abwenden und zumindest weiterhin in der Verhandlung bleiben zu können. So gross scheint der Druck auf die Ärzteschaft zu sein, dass für wichtige Themen wie die heikle Rolle der „Vertrauensärzte“ und „Versicherungsmedizin, also die Gefahr der Instrumentalisierung der Medizin oder die skizzierte Streichung der Leistungskataloge weder intern noch öffentlich Raum ist.
Angesichts des realen Leids der Betroffenen ist der gegenwärtige gesundheitspolitische Diskurs oft unerträglich. Sie offenbart ein falsches Verständnis von Krankheit und Medizin, von medizinischen Wirkfaktoren, von der Bedeutung des Arztgeheimnisses und dem Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Es wird der Eindruck erweckt, medizinische Befunde seien Verhandlungssache zwischen allen Akteuren im Gesundheitswesen und die medizinische Qualität steige naturgemäss mit dem Standardisierungsgrad ärztlicher Tätigkeit und der Kostenkontrolle. Dass es sich je nach Fachgebiet sogar exakt umgekehrt verhalten könnte, scheint nicht einmal denkbar. Weit und breit dieselben Parolen und dieselbe unkritische Propaganda. Managed Care-Vertreter können sogar behaupten, es sei eine Qualitätsverbesserung, wenn Patienten durch „Gate-Keeping“ der direkte freie Zugang zum Arzt ihres Vertrauens aktiv verwehrt wird und wenn die Entscheidung darüber, ob eine fachärztliche Behandlung stattfinden kann, noch von einem vorgegebenen Gesamt-Budget abhängig gemacht wird, für das der Arzt oder das Netzwerk, der/das diese Entscheidung zu treffen hat, verantwortlich ist.
Krankheit und Leid der Betroffenen und die sozialen Folgen werden durch all diese Neudeklarationen, Verschiebungen, Leistungsverweigerungen, Budgetierungen etc. nicht kleiner, sondern grösser. Wenn also jetzt Vertrauensärzte aufgrund der Zielsetzung, deretwegen sie angestellt und denen sie verpflichtet sind, ihre medizinische Beurteilung von Patienten nicht mehr wie ursprünglich gelernt nach ärztlichen Kriterien ausrichten, sondern nach versicherungsrechtlichen, ihre medizinische Sprache und Kenntnisse also nicht dazu benutzen, Patienten zu helfen und Leiden zu lindern, sondern Versicherungen nach Möglichkeit von ihrer Versicherungspflicht zu befreien, dann leisten sie zwar einen Beitrag, an einer bestimmten Stelle des Gesundheitssystems Geld zu einzusparen, nehmen aber einem Patienten eine ganz zentrale Ressource und werden in vielen Fällen eine ungünstige Entwicklung der Heilungsprognose zu verantworten haben. Und: jede Fehlbeurteilung im negativen Sinne könnte zur Katastrophe für den Betroffenen werden.
Da sich Krankheit und Leid nicht einfach auflösen, wird man nicht hoffen können, sich auf diese Weise des Problems der vielen kranken Menschen und der steigenden Kosten entledigen zu können. Die Abgewiesenen werden dann vielleicht weniger dort zu finden sein, wo sie eigentlich hingehören – im Gesundheitssytem – aber natürlich dann woanders, z. B. bei den Sozialämtern. Dieser Shift aber macht es nicht leichter. Zum einen sind die Sozialämter auf dieses „Klientel“ nicht vorbereitet und mit der Betreung zumeist überfordert. Zum handelt es sich um Kosten, für die die „krank geschriebenen Kranken“ eigentlich versichert waren, bis man sie durch raffinierte Rhetorik ihres Versicherungsschutzes beraubte, und die nun die Wohngemeinde zusätzlich belasten. Nicht nur der finanzielle Druck in den Gemeinden wird dadurch zunehmen. Die um ihren Versicherungsschutz geprellten Kranken wiederum ertragen zumeist den sozialen Abstieg nicht, weshalb der Gang zum Sozialamt zu einer wiederkehrenden Tour de Force wird. Unter solchen Bedingungen braucht man dann kein ärztliches Gutachten mehr, um die Prognose zu bestimmen. Kaum zu glauben, dass diese Praxis Kosten sparen wird. Die Kosten werden steigen. Sowohl im Gesundheitswesen, als auch an der Stelle, an die man sie verschoben hat!
Ich bin fest überzeugt: nichts ist so teuer wie Misstrauen.
