Medizin & Gesundheitspolitik

Schon lange beklagen Experten oeffentlich den dramatischen Pflegenotstand in deutschen Alten- und Pflegeheimen. Der Sozialpaedagoge Claus Fussek versucht seit geraumer Zeit in vielen Interviews und Fernsehsendungen deutlich zu machen, dass dies ganz wesentlich mit der

• aktuellen Leistungspflicht von Pflege- und Krankenversicherung, der
• Personal- und Besoldungspolitik von Pflegekraeften und mit der
• Art der Finanzierung vieler privater Pflegeheime (Boersennotierte Heimtraeger)

zu tun hat.

Als Folge davon wuerden einerseits alte Menschen quasi in die Betten hineingepflegt, weil es dann mehr Geld von den Versicherungen gebe… Andererseits fuehre ein eklatanter Personalmangel in Heimen und in ambulanten Diensten zu menschenunwuerdigen Zustaenden

“Wir haben kein Erkenntnisproblem. Die Zahlen und Ursachen sind bekannt, aber es geschieht nichts. Dabei muss man nur die demografische Entwicklung betrachten. Wir wissen auch, dass die häusliche Pflege nur mit Hilfe von schätzungsweise 70.000 sogenannten Illegalen aus Osteuropa aufrecht erhalten wird. Wir kennen den Personalmangel in Pflegeheimen, wir wissen, dass in vielen Heimen unwürdige Zustände herrschen. Aber statt etwas zu tun, leisten wir uns ständig neue Studien und Modelle, die belegen, was wir längst wissen.”

“Börsennotierte Heimträger kann ich nicht durch die Pflegeversicherung subventionieren. Es muss klar sein, wohin die Gelder fließen. Dazu brauchen wir eine wirksame Kontrolle und nicht Besuche der Heimaufsicht oder des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, die vier Wochen vorher angemeldet werden müssen.”

Es ist interessant, wie die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt nach dem neuerlich desastroesen Bericht des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MdK) nun zu reagieren gedenkt. Statt endlich das Problem des Pflegenotstandes, der Fehl-  und Unterfinanzierung der Heime und ambulanten Dienste und das Versicherungsproblem anzugehen, sollen Heime nun eigene Aerzte anstellen, um die medizinische Versorgungsqualitaet zu gewaehrleisten.

Natuerlich waere es ein Qualitaetsmerkmal, wenn Alten- und Pflegeheime regelmaessig von Aerzten betreut wuerden. Aber: Das war eigentlich immer schon klar, oder? Und: Wie sollen Aerzte das Problem von Pflegemangel und Unterfinanzierung loesen? Deshalb muss man fragen: Welche Art Qualitaetsicherung wird hier eigentlich betrieben und welches Qualitaets-Verstaendnis liegt hier zugrunde…?

Ist es nicht unglaublich? Klarer kann Ignoranz doch nicht zum Audruck gebracht werden. Und deutlicher kann doch nicht veranschaulicht werden, wie Qualitaetsmanagement im Gesundheitswesen missbraucht wird, um Maengel immer wieder aufs Neue zu kaschieren: Defizite und unhaltbare (sogar eindeutig gesundheitsschaedliche) Zustaende werden schlicht geleugnet, solange es geht. Das Offensichtliche, taeglich zu Beobachtende wird durch das “Warten auf Studienergebnisse” solange ausgesessen, wie nur irgend moeglich. Wenn dann wirklich nichts mehr zu leugnen ist, wird eine neue Kontrollinstanz geschaffen, die billiger kommt als die Behebung des Problems und deren Aufgabe es sein wird, den Mangel aufs Neue zu verscheiern.

Warum werden nicht zuallererst einmal (aehnlich wie es bei den Kindertagesstaetten ja auch moeglich zu sein scheint) tausende neue und qualifizierte Pflegekraefte eingestellt und Heime auf einen transparenten Personalschluessel verpflichtet? Warum wird nicht sofort das vordergruendigste aller Probleme angegangen? Kann es bei diesem Qualitaetsbegriff um etwas anderes mehr gehen, als um Geld?

Die Verbindung der Schweizer Aerztinnen und Aerzte (FMH) hatte bereits 2006 in einem Thesenpapier ein “Ja” zu Managed Care gefordert. “Im Hinblick auf das Ende des Zulassungsstopps”, der ja offenbar juristisch unvereinbar mit der Personenfreizuegigkeit ist (s. a. Artikel von Herrn Dr. jur. Adrian Essers, Kuessnacht), hat die FMH ihre Position in der aktuellen Ausgabe der SAEZ erneut bekraeftigt und dargelegt, welche Positionen und Vorschlaege sie Herrn Bundesrat Couchepin anlaesslich eines Informationsaustausches diesbezueglich unterbreitet hat.

Die Position der FMH

1. Der Zulassungsstopp hat sich als unwirksam erwiesen.
2. Die “Aerztedemographie” benoetigt jedoch Kontrolle.
   “Es wäre völlig unrealistisch und politisch unhaltbar, wenn man davon ausgehen würde, dass sich das Gesundheitssystem von selbst regulieren wird.”
3. Rein “arithmetische” Mittel sind ungeeignet, diese Kontrolle zu gewaehrleisten. Es braucht andere Massnahmen… Managed Care und Qualitätssicherung sind solche Massnahmen, die daher weiterentwickelt werden müssen.”
4. “Die Steuerung muss partnerschaftlich von mehreren Akteuren erfolgen, was “klare und ausgewogene Bziehungen zwischen den Partnern” voraussetzt
5. “Vertragsfreiheit” oder “Listenmodelle” scheiden als Optionen von vorne herein aus

Die Ziele der FMH:

• Aufhebung des Zulassungsstopps in seiner aktuellen Form
• Weiterhin “Zugang zu den medizinischen Leistungen für alle, freie Arztwahl, Qualität, therapeutische Freiheit”
• Gleichzeitig und quasi zu diesem Zwecke Revision des KVG und Weiterentwicklung verschiedener, auf regionale Situationen angepasster Managed Care-Modelle

Die praktischen Vorschlaege der FMH:

1. Eine “Neudefinition der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien“
2. “eine flexiblere Haltung der Ärztinnen und Ärzte”
3. “die Einführung eines Artikels ins KVG, mit dem den Tarifpartnern die Aufgabe übertragen wird, gemeinsam Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien zu definieren, die Voraussetzungen für den Kontrahierungszwang bilden können”

Es wird explizit erwaehnt, dass dies “eine bedeutende Neuerung in der Haltung der FMH” ist.
Aus meiner Sicht eine aeusserst fragwuerdige! Warum?

Ich finde es erschreckend, dass die FMH die Ansicht vertritt, Managed Care-Modelle liessen sich vereinbaren mit freiem Zugang zu Aerzten, freiem Zugang zu notwendigen medizinischen Leistungen und therapeutischer Freiheit. Es ist doch evident, dass Managed Care genau und nur dem einen Zweck dient, die aerztliche Freiheit zu kontrollieren und einzuschraenken, den freien Zugang zum Arzt zu unterbinden (Gate-Keeper-Modell) und medizinische Leistungen einzuschraenken. In Managed Care Systemen entscheidet das verfuegbare Geld darueber, was als Qualitaet zu gelten hat und nicht mehr die medizinische Lehre! Bei Managed Care werden Aerzte als “Verteiler” eines willkuerlich rationierten Kontingentes an medizinischen Leistungen (Budget)missbraucht, was sich mit den Vorgaben des Hippokratischen Eides nicht vereinbaren laesst und hoechstens in Kriegs- und Krisenregionen vorkommen duerfte, wenn Ressourcen real knapp sind. Dem geleisteten Eid und dem allgemeinen Verstaendnis nach ist der Arzt dem Wohl jedes einzelnen in seiner Behandlung stehenden Patienten gleichermassen verpflichtet und nicht einem mit Versicherern ausgehandelten Budget. Er darf nicht systematisch und aus rein oekonomischen Gruenden in Situationen gebracht werden, wo er wegen eines begrenzten Budgets entscheiden muss, welcher Patient die eine oder andere Leistung, das eine oder andere Medikament noch erhalten kann und welcher nicht, ob er es sich leisten kann, den Patienten noch zu einem Spezialisten zu schicken oder nicht etc. Dies geht schon deshalb nicht, weil er ja weiterhin alleine in der therapeutischen Verantwortung bleibt, das Therapieergebns also alleine verantworten muss!

Die FMH fordert also eine “Flexibilitaet”, die auf nichts Geringeres zielt, als das traditionelle Arztverstaendnis und Rollenbild, auf dem die vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung gruendet. Ich habe den Eindruck, zu wenigen Kolleginnen und Kollegen ist bewusst, was Managed Care bei einer flaechendeckenden Anwendung wirklich fuer die aerztliche Berufsausuebung bedeutet. Es kann doch nicht sein, dass, wie die FMH es fordert, die Qualitaetskriterien medizinischer Leistungen mit “Vertragspartnern”, die rein oekonomische Interessen vertreten, “verhandelt” wird, und dass diese verhandelte Qualitaet (also ein Qualitaets-Kompromiss) dann die Voraussetzung dafuer wird, ob ein nachweislich qualifizierter Arzt oder Facharzt an der obligatorischen Patientenversorgung teilnehmen darf oder nicht. Es ist doch offensichtlich, dass in einem solchen Modell die medizinische Qualitaet nicht gesichert sondern zum schuetzenswerten Objekt wuerde und dass ein solches Modell nicht mehr primaer an medizinischen Beduerfnissen ausgerichtet ist.

Ulrich Pietrek fragt:

“Wo liegt eigentlich das Problem?” so frage ich mich seit über 10 Jahren. Politiker brauchen Ärzte zur Umsetzung ihrer Reformen (übrigens auch Apotheker). Ohne sie ist jeder Gesundheits-Politiker arbeitslos.

Weshalb läßt sich eine “hochgebildete” Freiberufler-Truppe seit Jahren von einer Kaste von Machtbeflissenen gängeln ohne sich auch nur ansatzweise effektiv zur Wehr zu setzen…?

Und findet folgende Antwort:

Sie waren immer die Angepasstesten. Schon in der Schule – zur Erlangung eines “anständigen” Abiturs – fielen sie durch Unauffälligkeit und Sachverstand, durch Präsentation des angefragten Wissens auf. Sie brillierten durch Nachahmen des Vorgeäfften und Wiederholen des Vorgestellten, indem sie perfekt memorierten, was der Stoffmarkt so herzugeben hatte. Sie zeigten Ausdauer und Sitzfleisch, Einsicht und Umsicht, vergaßen keine Hausausgabe und führten ihre Hefte nach dem Willen der Klassenfürsten. Sie erwiesen sich als aufmerksam und im Verhalten “optimiert” (bei tollen Betragensnoten), so dass nur das Beste aus ihnen werden konnte…

…eben das, was die heutige Ärzteschaft repräsentiert…(und übrigens auch die Pharmazeutenschaft)

In einem offenen Brief vom 10.07.07 ruft der Psychiater und Psychotherapeut Nick Miller die KollegInnen der Deutschschweiz zum geschlossenen Kampf gegen Managed Care und die Aufhebung des Vertragszwanges mit den Krankenkassen auf:

“Ich bin fest davon überzeugt, dass das managed care für die Behandlung in der Psychiatrie und Psychotherapie gefährlich ist, besonders weil das Bedürfnis des Patienten nach einer Behandlung, welches wichtig für eine gelungene Psychotherapie ist, pervertiert wird. Die Frage ist, was für eine Art Medizin heute praktiziert wird. Es geht auch darum, das errungene Recht des Vertragszwanges zwischen Krankenkassen und jedem vom BAG anerkannten Arzt zu wahren. Es ist offensichtlich, dass das System des managed care nicht kompatibel ist mit der freien Arztwahl des Patienten.”

(gefunden bei psica.ch)

Nach dem erneuten skandalösen Bericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Deutschland fordert die stellvertretende SPD-Vorsitzende Elke Ferner eine regelmäßige Überprüfung und Benotung von Pflegeheimen. Wie stets wird dem Versagen der Qualitätssicherungssysteme also reflexartig mit neuem Qualitätsmanagement begegnet. Man erfährt, dass die Kontrollen nun verschärft und unangekündigt stattfinden und schwarze Schafe durch rasche Veröffentlichung im Internet gebrandmarkt werden sollen. Über inhaltliche Aspekte dieser neuen Qualitätsüberprüfung und die zu erwartenden Kosten (alle 22000 Einrichtungen sollen regelmässig überprüft werden…) wird (wie immer) nichts gesagt. Aber sollte man nicht, bevor man gleich ein weiteres bürokratisches Mess- und Kontrollgebilde einführt, erst einmal einige grundsätzliche Fragen stellen und beantworten? Etwa

• Warum hat die aufwändige und teure Qualitätssicherungsmaschinerie bisher überhaupt versagt?
• Ist die Art der heutigen Qualitätssicherung im Gesundheitswesen geeignet, die entscheidenden Aspekte medizinischer oder pflegerischer Qualität zu erfassen, richtig zu bewerten und zu sichern?
• Verfügt das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen über einen geeigneten “Qualitäts”-Begriff?

Wir alle wissen ja, dass das “Qualitäts”-Management eigentlich ein “Quantitäts”-Management ist, und bisher konnte mir kein QMler plausibel darlegen, wie die virtuose Quantifizierung der Qualität ohne Qualitätsverlust funktioniert… Viele wissen oder ahnen zumindest inzwischen auch, dass sich die Qualität in der medizinischen und pflegerischen Versorgung von Menschen in ganz wesentlichen Bereichen kaum oder gar nicht mit Zahlen ausdrücken lässt. Zumindest nicht mit den Zahlen, die akribisch und meist von den Leistungserbringern selber erhoben werden müssen und ihnen die Zeit für ihre eigentliche Arbeit am Menschen rauben! Wer näher hinsieht, stellt sogar fest, dass genau die Zahlen, die im Gesundheitswesen am besten geeignet sind, Qualität anzuzeigen (z. B. der Personalschlüssel für qualifizierte Mitarbeiter oder die Jahre der Berufserfahrung), für die Betriebsführung am wenigsten berücksichtigt werden und dass stattdessen genau hier unter den Augen des internen Qualitätsmanagements rücksichtslos der Rotstift angesetzt wird.

Es muss also zuallererst genau dargelegt werden, welchem “Qualitäts”-Begriff sich das aktuelle Qualitätsmanagment und -sicherungssystem im Gesundheitswesen verpflichtet fühlt und wem es tatsächlich dient. Wir bräuchten unverzüglich eine öffentliche Debatte über die Qualität des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen, und wir müssten dringend anfangen, die wichtigsten Qualitätsfaktoren wieder beim Namen zu nennen: Persönliche Reife, Fachwissen, Bildung, Motivation, Empathie, Berufserfahrung, Intelligenz, etc.