Medizin & Gesundheitspolitik

Einem Bericht des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) zufolge sollen die Zustände in deutschen Pflegeheimen und auch in der ambulanten Pflege katastrophal sein. Der Bericht fasst circa 8000 Qualitätsberichte des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) der Jahre 2004 bis 2006 zusammen. Mehr als 40 000 Pflegebedürftige wurden dafür in Heimen und zu Hause untersucht. Das Gutachten selber habe ich noch nicht gefunden, aber es ist heute Gegenstand der Tagespresse (z. B. bei “spiegel.de”). Aufgrund unzureichender und falscher Behandlung kommt es offenbar insbesondere gehäuft zu Wundliegen, falscher Ernährung (Ein Drittel der Heimbewohner erhalte schlicht zu wenig zu essen…), vermeidbaren Stürzen und sogar zu unklaren Todesfällen. Seit Jahren ist die schlechte Versorgung in deutschen Pflegeheimen bekannt, wiederholt war dies auch Thema in Talksendungen wie “Sabine Christiansen”. Bereits 2004 (!) schrieb wdr.de , insgesamt sei ein stetiger Abbau von Qualitätsstandards zu verzeichnen und es etabliere sich eine “2-Klassen-System Altenpflege”. Besonders gravierend sei die Situation von Demenz-Kranken.

Wie können sich in Zeiten allgegenwärtiger Qualitäts-Debatten, Standardisierungen und Zertifizierungen über Jahre hinweg solche menschenverachtenden Entwicklungen weiterentwickeln und alle Mahnungen und Schilderungen von Betroffenen und Fachleuten jahrelang ohne Konsequenz bleiben…?

Werden hier nicht auch gravierende Systemfehler im deutschen Gesundheitswesen und in der Ausrichtung der Gesundheitspolitik sichtbar?

Neulich ging es um die ersten Erfahrungen mit der neuen Psychotherapie-Verordnung, die seit Januar 07 in Kraft ist. Die Aufspaltung der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung in “Psychotherapie” einerseits und “integrierte psychiatrische Behandlung” andererseits ist aus Sicht der psychiatrischen Lehre im Grunde ein Rückschritt und scheint dementsprechend auch in der Praxis in vielen Fällen künstlich und schwierig. Es gibt KollegInnen, die fast jede ihrer Behandlungen melden und andere, die bei vergleichbarem Patientengut fast oder gar keine Behandlung als “reine Psychotherapie” empfinden und gemeldet haben.

Aufgrund der medizinischen Gegebenheiten selber lässt sich die von Herrn Bundesrat Couchepin geforderte Einteilung also offenbar in vielen Fällen nicht eindeutig vornehmen. Daher gibt es schriftliche “Empfehlungen”, z. B. vom Bundesamt für Gesundheit , die dem Facharzt erklären, was eine “Psychotherapie” ist und was nicht und wie man die Meldebögen am besten ausfüllt. Wem das nicht ausreicht, der kann sich direkt Hilfe bei der Infoline der Schweizerischen Geasellschaft der Vertrauensärzte holen.

Bei einem regionalen Psychiatertreffen in einem Nachbarkanton sei auch über die Psychiatrie-Verordnung debattiert worden. Wegen der Verordnung selber habe es jedoch kaum Kritik gegeben. Bemängelt worden sei vor allem, dass die Anweisungen zum Ausfüllen der Meldebögen nicht detailliert genug seien.

Zwei meiner eigenen Patienten haben die Behandlung nicht weiterführen wollen, nachdem ich sie über die neue Meldepflicht aufgeklärt und ihnen den Meldebogen gezeigt hatte.

Weil eine Patientin nach Tod des einzig verbliebenen Angehörigen im ambulanten Rahmen über viele Monate hinweg keinen Zugang zu ihren Gefühlen finden konnte, unter quälender innerer Leere und Antriebslosigkeit litt und latent suizidal war, überwies ich sie mit ihrem Einverständnis in eine stationäre Psychotherapie. Nach dem Aufenthalt dort ging es ihr nicht besser, die Therapie fand nach 9 Wochen ein abruptes Ende, weil ein Kränkungserlebnis nicht aufgearbeitet werden konnte. Wegen der unveränderten Situation wurde eine rasche Wiederaufnahme der stationären Behandlung angestrebt und auch erwirkt. Erneut kam es während des Aufenthaltes zu Kränkungen, die zwar thematisiert, aber nicht wirklich aufgelöst werden konnten. Bei der zweiten Entlassung nach weiteren 4 Monaten war der Zustand der Patientin erneut unverändert. “Ich habe mich nicht einlassen können” teilte mir die Patientin mit. Nach weiteren Wochen ambulanter Behandlung war die Patientin bereit, noch einmal einen stationären Versuch zu unternehmen. Dieser dauerte weitere 2 Monate. Im Entlassbrief schreibt der leitende Psychologe, dass sich die Patientin bei Austritt subjektiv zwar schlechter fühle als bei Eintritt, dass man es aus Sicht des Teams aber als positiv werte, dass sie nicht mehr vollständig distanziert sei, sondern diese Eindrücke und Gefühle habe äussern und auch zeigen können. Und die Empfehlung an mich: Eine Sitzungsfrequenz von mindestens einmal pro Woche sei für die ambulante Weiterbehandlung unerlässlich.

In der ersten Stunde nach Austritt fand ich die Patientin in weitgehend unverändertem Zustand. “Ich habe es versucht, aber es geht nicht. Insgesamt hatte ich in den 8 Wochen 5 Gespräche mit meiner Psychologin, sie war zwischendurch noch in den Ferien. Sie hat mir gesagt, ich könne gut formulieren, was mich bedrückt, und ich war froh, dass sie mit mir zufrieden war. Aber die Zeit war zu kurz. Ich habe 4 Wochen gebraucht, um mich an die neuen Mitpatienten und die Atmosphäre zu gewöhnen. Und ich spüre auch, es ist noch zu früh für eine Therapie, ich bin noch nicht bereit dazu” sagte sie.

Dann erzählte sie mir, dass der leitende Psychologe ihr beim Entlassgespräch völlig unvermittelt empfohlen habe, den Psychiater zu wechseln, weil ich “zu lieb” mit ihr sei. Das werde sie wohl nicht tun, denn Druck helfe ihr überhaupt nicht. Das sei ja auch in der Klinik so schwierig für sie, deshalb habe sie dort so Mühe, sich einzulassen, obwohl sie eigentlich Hilfe wolle. Wenn sie unter Druck gerate, verschliesse sie sich vollständig. Ich frage nach Erhöhung der Sitzungsfrequenz, zeige die möglichen Vorteile einer intensivierten Therapie auf. Doch sie lehnt ab. Für sie seien Sitzungen alle 14 Tage gut.
Sie wird die Wahrheit sagen, Druck hilft ihr nicht.

Die eigenen therapeutischen Grenzen zu akzeptieren und auszuhalten und nicht zum Angriff überzugehen ist immer wieder eine besondere Herausforderung in unserem Beruf.

Unter der Überschrift “Warum ich nicht mehr arbeite” legt der Arzt und Psychiater Dr. Ewald Proll kurz und prägnant dar, wie sich die berufs- und gesundheitspolitischen Entwicklungen in Deutschland zu einer Bedrohung der medizinischen Versorgungsqualität und des ärztlichen Berufsbildes überhaupt auswachsen.

Die “Lastenverteilung” im deutschen Gesundheitswesen sieht demnach folgendermassen aus: Für eine Stunde erhält Dr. Proll als Facharzt 46,74 Euro Brutto. Das entspricht hier in der Schweiz meines Wissens ungefähr dem Einkommen selbständig ambulant arbeitender Pflegefachkräfte.

“Davon ziehen Sie bitte noch Renten- und Kranken- und Pflegeversicherung und die anderen Vorsorgeaufwendungen ab, bevor es an die Steuern geht.”

Es ist evident: die speziellen Inhalte und Verantwortlichkeiten ärztlicher Arbeit finden im deutschen Tarifwerk offenbar keine Berücksichtigung.

Natürlich kann man über Tarife streiten, aber die nächsten Zitate finde ich sehr irritierend:

“Ständig werde ich zu allem Überfluß zusätzlich dazu aufgefordert, Medikamente und andere Dienstleistungen auch noch selbst zu bezahlen. Ich bin gezwungen, Nebenverdienste aufzutreiben, um meine Familie ernähren zu können.”

“Jetzt blicke ich auf die Abrechnungen der Kassenärztlichen Verwertungsagentur (KV) und stelle fest:

Statt, wie vereinbart, 46,74 €/Stunde zahlt mir die KV 2006 durchschnittlich nur 23 €/Stunde, also die Hälfte. Und fühlt sich dabei auch noch im Recht, weil sie ja einen völlig undurchsichtigen Honorarverteilungsvertrag gemacht hat (mit den Kassen, nicht mit mir) und auf der Basis mir und meinen Kollegen langsam, aber sicher den Hals umdreht.”

Der eigentliche Grund, warum Herr Dr. Proll nicht mehr arbeitet, ist aber dieser:

“Damit das Ganze nicht zu teuer wird, wurden gleichzeitig Mengenbegrenzungen festgelegt. In meinem Fall heißt das, daß ich im Quartal rund 300 Menschen behandeln darf. Jeder Patient mehr bringt zwar mehr Arbeit, so daß es nicht so schnell langweilig wird, aber keinen zusätzlichen Cent.”

Ich frage mich: Welche Geringschätzung für Ärzte und deren Arbeit steckt hinter einem System, in dem die bestmöglich qualifizierten Leistungserbringer ihre Dienstleistungen teilweise selber bezahlen müssen und zur Sicherung ihres Unterhaltes auf Nebenerwerbsquellen zurückgreifen müssen? NB: Sind deutsche Ärzte in dieser Situation nicht einem besonders hohen Korruptionsdruck ausgesetzt?

Hier scheinen mir die falschen Kräfte am Werk und die Verantwortlichen die Kontrolle verloren zu haben. Die Entwicklung in Deutschland hat ganz offenbar nicht die medizinische Qualität zum Ziel! Es geht um Umverteilung von Lasten und Gewinnen, die, entgegen dem eigentlichen Marktgeschehen, per Gesetz und Knebelverträgen, zu ungunsten der Leistungserbringer vorgenommen wird. Und das kann nicht der Wille der Patienten, also des Volkes, sein. Jeder Mensch braucht früher oder später einen Arzt. Und dann wäre es gut, wenn er ihm vertrauen könnte.

Ich persönlich hätte Vertrauen in einen Arzt, der ausgewiesen qualifiziert und erfahren ist und mich nach Massgabe dieser Qualifikation und seiner persönlichen Erfahrung und von medizinfremden Interessen gänzlich unabhängig behandelt.

Ich habe in jeder Woche Konsultationen, die inhaltlich nahezu ausschliesslich von der existenziellen Not der Betroffenen bestimmt sind. Es handelt sich um Patienten, die aufgrund ihrer psychischen Erkrankung zunächst ihren Arbeitsplatz verloren haben (oder gar nicht erst auf dem Arbeitsmarkt Fuss fassen konnten) und mit zunehmender Krankheitsdauer in eine soziale Abwärtsspirale geraten. Diese Patienten sehen sich im Laufe ihrer Erkrankung einem steigenden Druck von verschiedenen Seiten ausgesetzt: von der Taggeldversicherung resp. der AHV, bei längerer Erkrankung oder fehlendem Versicherungsschutz dann vom Sozialamt, vom sozialen Umfeld und je länger je mehr von der eigenen Familie. Wenn dann durch sozialversicherungsrechtliche Schachzüge und Finessen auch die medizinische Anerkennung als “Patient” unterbleibt bzw. in Frage gestellt wird, kommt eine ganz besondere Ohnmacht und häufig auch Kränkung dazu, in die man sich auch als (noch) nicht Betroffener hineinzuversetzen vermag. Abgesehen davon, dass im Falle einer Verweigerung der Versicherungsleistungen der (oft jahrelange!) Weg durch die Instanzen schlagartig zur Sackgasse ohne Ausweg wird.

Es ist völlig klar und leicht nachvollziehbar, dass ein durch Krankheit geschwächter und verwundbarer Mensch, wenn er einer ständigen existenziellen Bedrohung ausgesetzt bleibt und dabei allenfalls auch noch für Frau und Kinder und deren Entwicklung mitverantwortlich ist, im Grunde keinen Raum hat für das, was wir unter “Therapie” verstehen, und dass unter solchen Bedingungen insbesondere eine psychotherapeutische Behandlung im Grunde unmöglich ist. Es fehlen schlicht die Rahmenbedingungen, die für einen Heilungsprozess erforderlich wären.

Die Zusammenhänge sind simpel und in der Sozialpsychiatrie allgegenwärtig: fortgesetzte existenzielle Bedrohung und fehlende Anerkennung bzw. Wertschätzung im Krankheitsfall behindern die therapeutische Arbeit und verschlechtern massiv die Heilungsprognose. Anders gesprochen: Wem ernsthaft an der möglichst raschen Heilung psychisch erkrankter Menschen gelegen ist, muss aus medizinischer Sicht zuallererst (und noch vor jeder speziellen Therapie!) die wichtigsten Rahmenbedingungen gewährleisten:

1. existenzielle Absicherung und
2. wohlwollendes (verständiges) Umfeld

Wow, wie schlau!

Differenziert, weltoffen und sympathisch, diese SVP…