Medizin & Gesundheitspolitik

Urlaub, originally uploaded by Paco’s Fotos.

Bin im Urlaub…

Kein Einzelfall in meinem Praxisalltag, aber besonders eindrücklich:
56 jähriger Patient, Ausländer, Familienvater, Konflikte im familiären Umfeld, die Ehe ist in Frage gestellt. Im Beruf jahrelange Schichtarbeit und Konfrontation mit mehreren innerbetrieblichen Umstrukturierungen und Änderungen des Arbeitsklimas. In diesem Zusammenhang auch wachsende Angst vor dem Verlust des Arbeitsplatzes. Tatsächlich wurde dem Patienten aus betrieblichen Gründen im September 2005 gekündigt.

Bereits seit 4-5 Jahren waren die anhaltenden psychosozialen Belastungen zunehmend zur Überforderung geworden, und es war zur Entwicklung eines Erschöpfungssyndroms gekommen. Zusätzlich häufige Konsultationen des Hausarztes wegen zu hohem Blutdruck und Rückenschmerzen. Um “arbeitsfähig” zu bleiben und nicht zuviele Fehlzeiten zu haben, hatte der Patient über Monate hinweg Medikamente, Schlafmittel, eingenommen, von denen er jetzt abhängig ist. Nach der Kündigung kam es zur Zuspitzung der innerfamiliären Krise, sodass der Patient vorübergehend von zuhause ausziehen und sich eine kleine Wohnung suchen musste. Dies führte zwar einerseits zur Entlastung zuhause, verschärfte aber die finanzielle Situation der Familie über die Massen.

Im Zusammenwirken dieser Faktoren kam es dann zur Manifestation einer depressiven Störung. Durch den Hausarzt wurde im Mai 07 eine ambulante psychiatrische Behandlung veranlasst. Bei der Untersuchung fand ich ein eindeutiges depressives Zustandsbild mit Vitalstörung und Zeichen tiefer Erschöpfung. Zudem bestand eine massive Schlafstörung mit Medikamentenabhängigkeit. Weil der ambulante Rahmen für die Behandlung dieser Störung nicht ausreichend erschien, entschloss ich der Patient zu einer stationären Behandlung. 2 Monate behielt man ihn dort, bestätigte die Diagnose einer Depression und entliess den Patienten in zwar gebessertem Zustand, aber arbeitsunfähig und mit dem Hinweis, dass der Patient zwar den starken Wunsch habe wieder zu arbeiten, jedoch aufgrund der geringen körperlichen Belastbarkeit, wiederholt auftretender Rückenschmerzen nach Diskushernie…, der depressiven Entwicklung bei familiären und alltäglichen Belastungen sowie altersbedingt für 100% arbeitsunfähig zu gelten habe und dass es sich um ein invalidisierendes Leiden handele. Nach Austritt aus der Klinik zeigte sich mir der Patient in der ambulanten Weiterbehandlung weiterhin mit depressiver Symptomatik und schlechter Prognose bzgl. Arbeitsfähigkeit.

Um ihre Leistungspflicht zu überprüfen veranlasste nun die Taggeldversicherung eine Untersuchung des Patienten bei einem “Experten”-Institut. Laut Aussage des Patienten wurde er dort circa 10 Minuten von einem Arzt befragt und dann mit den Worten verabschiedet, für heute reiche es, er werde ihn für ein weiteres Gespräch erneut aufbieten.

Statt des erneuten Aufgebots erhielt der Patient dann aber bereits die Verfügung seiner Versicherung, basierend auf der erfolgten Erstbeurteilung des Experten, dass die Taggeldzahlungen per xxx eingestellt werden. Zur Begründung der übliche Textbaustein: “Die durch uns veranlasste Beurteilung durch… vom … hat ergeben, dass die anhaltende Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht nicht mehr ausgewiesen ist.”

In der Tat: In seinem (recht kurzen) Bericht über die konsiliarische Untersuchung, der mir als Kopie ebenfalls zugesandt wurde, schreibt der Facharzt im Dienste der Versicherung, es konnten “im Rahmen der eigenen klinisch-psychopathologischen Exploration keine Befunde eruiert werden, welche Charakter und Ausmass einer psychischen Störung mit Krankheitswert erreichen würden”. Er sehe auch keine vorbestehende seelische Vulnerabilität (Verletzlichkeit), sondern vornehmlich finanziell bezogene Stresssymptome und medizinalfremde Kausalfaktoren.

Der als “Experte” tätige Facharzt verfügt über keine höhere medizinische und fachpsychiatrische Qualifikation als jeder andere niedergelassene oder klinisch tätige Facharzt. Trotzdem werden durch diese singuläre Beurteilung, die nicht weiter begründet werden muss, die ärztlichen Einschätzungen des Behandlers und der psychiatrischen Klinik neutralisiert und der Taggeld-Versicherung damit ermöglicht, ihre Zahlungen zunächst einzustellen.

Für den Patienten (und alle Patienten, die systematisch und zunehmend in ähnliche Situationen geraten) bedeutet dieser (juristisch natürlich anfechtbare Entscheid) einen erneuten negativen Stress, eine Verlängerung seines Leidens und der Zukunftsängste, eventuell der Abstieg zum Fürsorgeempfänger und eine Verschlechterung der Heilungsprognose. Selbst dann, wenn die Taggeldversicherung schlussendlich verpflichtet werden sollte, die Zahlungen wieder aufzunehmen, was bisher in jedem von mir erlebten Fall einer Klage so herauskam.

Sind die Zuständigen bei der IV-Behörde oder bei den Sozialämtern innerlich zu weit weg von den realen Nöten der Patienten? Anders ist es doch nicht begreiflich, dass die gewöhnliche Abklärung einer IV-Bedürftigkeit durch die IV-Stelle Monate bis 2 und mehr Jahre (!) benötigt und dass Sozialämter die in der Warteschleife festgehaltenen und dadurch zumindest zwischenzeitlich oft zum Fürsorgefall mutierten Betroffenen oft wie Arbeitsunwillige behandeln und finanziell am Existenzminimum fixieren. Statt der für die Heilung notwendige Entlastung erleben die Betroffenen durch ihre Erkrankung einen immer steigenden existenziellen Druck, der den Heilungsprozess verlängert und die Prognose besonders der psychischen Störungen verschlechtert. Dabei würde ein persönlicher Gang in die davon betroffenen Familien in vielen Fällen bereits ausreichen, sich auch als medizinischer Laie ein Bild von der Lage dort zu verschaffen und in vielen Fällen die Schamröte ins Gesicht zu treiben!

Wer diese IV und dieses Abklärungswesen auf anständige Weise reformieren will, darf nicht kranke Versicherte den Sozialämtern zuschieben und überlassen, sondern muss massiv in Personal oder in die Arbeitsabläufe der IV selber investieren. Das wird viel zusätzliches Geld kosten, aber genau dort müsste es vordringlich eingesetzt werden. Niemand wird doch ernsthaft in Abrede stellen können: Eine reguläre Abklärungszeit von bis zu 2 Jahren ist für Versicherte in existenziell bedrohlicher Situation untragbar und darüber hinaus für einen der reichsten Staaten der Erde auch peinlich. Bevor man wegen Unzufriedenheiten mit der beruflichen Wiedereingliederung die Erkrankten und ihre Ärzte unter Generalverdacht stellt und pauschal stigmatisiert, hätten die Verantwortlichen diese offensichtlichen Mängel in den internen Arbeitsabläufen der IV zuallererst einmal korrigieren müssen.

Der Begriff der “Arbeitsunfähigkeit” ist juristisch unklar und wird in Anlehnung an die Rechtsprechung des EVG definitiert als krankheitsbedingte teilweise oder völlige Unfähigkeit, eine zumutbare Arbeit im angestammten Beruf bzw. Tätigkeitsbereich und – bei langer Krankheitsdauer – auch in einem anderen (adaptierten) Beruf oder Aufgabenbereich zu verrichten.

Ärztliche Beurteilungen der Arbeitsunfähigkeit sind grundsätzlich ganz wesentlich auch subjektiv. Denn selbst in solchen Fällen, wo sie sich auf das Vorhandensein objektiver Befunde stützen können, bleibt die “Interpretation” dieser Befunde ein subjektiver Vorgang. Im Fachbereich der Psychiatrie ist zudem meist gar nichts zu messen, sodass psychiatrische Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit in besonderem Masse subjektiv sind. Was am Ende heraus kommt hängt deshalb in diesem Fachbereich ganz entscheidend ab

1. vom persönlichen Eindruck des Untersuchers in der Untersuchungssituation

2. von dessen aktueller Auffassungsgabe und seinem Einfühlungsvermögen in die Situation des Patienten, also auch von der Güte der Art-Patienten-Beziehung

3. von der Erfahrung des Untersuchers in der Diagnostik und Behandlung eines weiten Spektrums psychischer Störungen (, damit auf Vergleichswerte zurückgegriffen werden kann)

4. vom Auftrag (!), da dieser die Wahrnehmung und die Art der Befunderhebung wesentlich bestimmt.

Wegen des Mangels an objektiven Befunden hat die Beurteilung von Arbeitsfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit in der Psychiatrie nie den Stellenwert einer Beweisführung. Der schlüssigen Argumentation kommt hier deshalb eine besondere Bedeutung zu. Der behandelnde Psychiater oder Therapeut, der den Patienten zumindest einige Wochen, teilweise über Monate und Jahre begleitet, wird sich ein besseres und differenzierteres Bild von der Situation und Belastbarkeit seines Patienten verschaffen können, als dies einem Gutachter, der lediglich eine Stunde bis ein oder zwei Tage dafür Zeit hat, möglich sein wird. Dass er dies auch tut, müsste man ihm natürlich zunächst einmal glauben, und mit dem Vertrauen scheint es ja dieser Tage nicht besonders gut zu stehen.  Andererseits konnte mir noch niemand schlüssig vermitteln, was ein behandelnder Arzt davon haben sollte, die Arbeitsfähigkeit seines Patienten nicht oder falsch zu beurteilen und ihn statt zu heilen und zu rehabilitieren der Taggeldversicherung oder der IV zuzuführen…

Den “Erfahrungsvorsprung” des Behandlers mit der jeweiligen vorliegenden Störung und Problematik kann ein externer Gutachter definitiv nicht in ein oder zwei Untersuchungsstunden einholen. Es ist deshalb naheliegend, dass im Falle einer deutlichen Abweichungen zwischen der Einschätzung des behandelnden Arztes und der des Versicherungsmediziners letzterer das grössere Fehlerrisiko hat.  Die nicht eindeutigen, schwierigen Fälle sind es, die bevorzugt von Vertrauensärzten gegenbegutachtet werden. Und genau bei diesen schwierigen Fällen lässt sich die Arbeitsfähigkeit in den verfügbaren 1 bis 2 Stunden nicht zuverlässig beurteilen.

Diagnosen sind keine wissenschaftlichen Aussagen, sondern ärztliche Beurteilungen einer medizinischen Situation. Diagnosen sind hilfreich, wenn sie therapeutische Optionen eröffnen. Deshalb gilt in der gesamten Medizin der Grundsatz: ohne Diagnose keine Therapie!

Störungen resp. Krankheiten im Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie und deren Behandlung sind oft sehr komplex, sicher nicht weniger komplex als im Bereich der somatischen (=körperlichen) Medizin. Dass die Pychiatrie derzeit nicht ähnlich in Teilbereiche aufgesplittert ist wie die somatische Medizin, darf darüber nicht hinwegtäuschen!

Die Inhalte psychischer Störungen mit den wenigen in der ICD-10 auswählbaren “psychiatrischen Diagnosen” differenziert auszudrücken, ist im Grunde unmöglich. Nur eher grobe “Zuteilungen” nach “Kategorien” sowie Modifizierungen nach “Zeit- und Verlaufskriterien” sowie “Schweregraden” sind möglich: “Depression”, “Angststörung”, Zwänge”, “Sucht”, “Schizophrenie oder nicht-schizophrene Psychose” etc.. Die Klassifizierung ist zugeschnitten auf Erkenntnisse der noch jungen empirischen Forschung und auf die Wirkgruppen der bisher verfügbaren Psychopharmaka, nicht auf die Individualität seelischen Leidens und die inhaltlichen Anforderungen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung.

Eigentlich soll die “Klassifizierung”, d. h. das Finden der “richtigen” psychiatrischen Diagnose(n), alleine durch die Anwendung der vorgeschriebenen diagnostischen Leitlinien und Algorithmen in der ICD-10 möglich sein. In der Praxis dagegen lässt sich eine psychiatrische Diagnose ohne zusätzliche psychiatrische und auch somatische Befunderhebungen nicht stellen. Diese Zusatzuntersuchungen und Erhebungen stellen in der Regel die wesentliche intellektuelle ärztliche Herausforderung und diagnostische Arbeit dar.

Die psychiatrische Basisuntersuchung, der sogenannte “Psychostatus”, entspricht der hausärztlichen oder internistischen Basisuntersuchung im Bereich der somatischen Medizin. Er gibt Auskunft über das grobe psychische Funktionieren des Patienten, mehr nicht. Manchmal können bereits alleine auf der Grundlage dieses Psychostatus psychiatrische Diagnosen gestellt und therapeutische Leitlienien abgeleitet werden. Oft ist dies aber nicht möglich. Das bedeutet, Patienten mit ähnlich lautendem “Psychostatus” können an sehr unterschiedlichen Dingen leiden und eine sehr unterschiedliche Behandlung benötigen. So wie die hausärztliche oder internistische Basisuntersuchung nur eine erste grobe Orientierung bietet, verhält es sich auch in der Psychiatrie und Psychotherapie.

Handlungsleitende psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnosen ergeben sich vielfach erst im Beobachtungs- und Behandlungs-Verlauf. Eine unterschiedliche Zahl psychiatrischer und psychotherapeutischer Sitzungen dient deshalb immer auch der Verfeinerung der Erkenntnisse des ursprünglich erhobenen Psychostatus bzw. der weiteren diagnostischen Abklärung und Überprüfung früherer diagnostischer Annahmen. Diese ständige Überprüfung und ggf. Anpassung diagnostischer Annahmen ist in der Psychiatrie und Psychotherapie deshalb so besonders notwendig, weil die oft ähnlich wirkenden psychischen Symptome der groben diagnostischen Kategorien ganz unterschiedliche Bedeutungen haben können, die sich erst im Therapieverlauf nach und nach erschliessen und erst dann verstanden und für die Heilung genutzt werden können. Nicht nur die Eruierung der psychischen Beschwerden und die Stellung einer Diagnose, sondern v. a. auch das Erfassen der individuellen und sehr verschiedenen Bedeutungen dieser psychischer Beschwerden ist für den späteren Behandlungserfolg entscheidend!

Psychische Störungen und Krankheiten sowie deren Diagnostik und Behandlung sind also ähnlich komplex und vielgestaltig wie die Diagnostik und Behandlung körperlicher Krankheiten. Aus den vergleichsweise groben psychiatrischen Diagnosen kann jedoch – anders als bei vielen somatischen Diagnosen – oft die “richtige” Behandlung nicht unmittelbar abgeleitet werden. Psychiatrische Diagnosen sind meist “vorläufig”, sie bedürfen der regelmässigen Überprüfung und Anpassung an die fortschreitenden Erkenntisse und Einsichten, die sich aus dem Behandlungsverlauf ergeben. Sie sind “Arbeitshypothesen”. Sie passen oft nicht 1:1 auf die in der ICD-10 vorgegebene “Auswahl”, weshalb trotz aller Algorithmen und Leitlienien immer noch häufig verschiedene Psychiater unterschiedliche “Diagnosen” vergeben und weshalb die Entscheidung, wer “Recht” hat, mit Hilfe der ICD-10 selber oft nicht entschieden werden kann.

Psychiatrische Diagnostik hat aber noch ganz andere Besonderheiten und Schwierigkeiten. Z. B. spielen die Offenheit und das Vertrauen des Patienten sowie die Zusammenarbeit zwischen Patient und Therapeut für das “Aufspüren” der richtigen/sinnvollen/wegweisenden Diagnose eine ungleich grössere Rolle, als im Bereich der somatischen Medizin. Eben weil ja bekannter Weise die “Objektivierung” psychischer Störungen durch z. B. Röntgenbilder etc. nicht vergleichbar möglich ist wie in der somatischen Medizin, ist die Güte und Qualität der subjektiven Wahrnehmungen von Patient und Arzt hier so besonders wichtig. Die Subjektivität in der Psychiatrie leugnen und/oder bekämpfen zu wollen, bedeutet, sich des einzigen Werkzeugs zu berauben! Eine grosse Zahl psychischer Störungen lässt sich überhaupt nur im Rahmen einer tragfähigen und vertrauensvollen therapeutischen Beziehung diagnostizieren. Auch die für die erfolgreiche Behandlung notwendigen individuellen Bedeutungsinhalte psychischer Beschwerden (s. o.) erschliessen sich nur im vertrauensvollen ärztlichen Rapport. Immer wieder muss man darauf hinweisen: Psychisch kranke Menschen rennen nicht den Psychiatern die Bude ein, sondern für viele psychisch kranke Menschen bedeutet es eine gewaltige Hürde, sich überhaupt jemandem und erst Recht dem Psychiater anzuvertrauen und dies nicht als weitere Demütigung zu empfinden. Allgemeine und immer wieder neu bediente gesellschaftliche Vorurteile gegenüber psychischen Störungen und Psychiatern fördern den Rückzug psychisch kranker Menschen und tragen dazu bei, dass viele psychische Störungen in ihrer Bedeutung verkannt und bestimmte Störungen wie z. B. Zwangsstörungen sogar überwiegend unentdeckt und unbehandelt bleiben!

Notwendige Rahmenbedingungen für eine fundierte pyschiatrisch-psychotherapeutische Diagnostik sind also u. a.

• ein Mindestmass an Vertrauen und Offenheit beim Patienten
• ein kompetenter und erfahrener Arzt/Therapeut
• eine tragfähige und vertrauensvolle therapeutische Beziehung
• Zeit
• Raum
• Kreativität und die Bereitschaft, sich einzulassen

Unmittelbare Bedrohungen für eine qualitativ hochwertige pychiatrisch-pychotherapeutische Arbeit sind einige aktuelle gesundheitspolitische Bestrebungen wie z. B.

• Aushöhlung bzw. Umgehung des Arztgeheimnisses und des Datenschutzes
• Ersatz der individuellen ärztlichen Beurteilung- und Handlungsfähigkeit durch allgemeine Diagnose- und Therapiestandards
• Gezielte Erschwerung/Behinderung des Arzt-Patienten-Kontaktes bzw. Erhöhung der Schwelle für Hilfesuchende durch Verwehrung des direkten freien Zugangs zum Therapeuten der Wahl, z. B. beim “Gate-Keeping” in Managed Care-Modellen
• Medizinisch nicht begründbare, sondern ökonomisch motivierte Angriffe auf die Zeitdauer psychotherapeutischer Behandlungen
• Eingriffe bzw. Einflussnahme von aussen in laufende Therapie
• Gezielte De-Professionalisierung praktizierender Fachärzte und ausgebildeter Therapeuten durch Beschneidung oder Wegnahme von Entscheidungskompetenzen und Übertragung auf andere Berufsgruppen