Medizin & Gesundheitspolitik

Ein zentrales Steuerinstrument von Managed Care-Projekten ist die Verpflichtung von Ärzten zur Übernahme einer Budgetmitverantwortung. Das heisst, Ärzte werden neu dafür verantwortlich gemacht und müssen Rechenschaft darüber ablegen, wieviel die Behandlung ihrer Patienten kostet. Wird das vereinbarte bzw. zugeteilte Budget überschritten, haftet der Arzt bzw. das Ärztenetzwerk und kann ggf. in Regress genommen werden, muss also aus eigener Tasche Geld zurückzahlen. Wieviel eine Behandlung kosten darf, richtet sich dabei nicht nach den medizinischen Gegebenheiten, sondern nach zuvor “ausgehandelten” Vorgaben.

Für einen Arzt, einen Gatekeeper, ein Ärztenetzwerk, welches nach Managed Care-Regeln arbeitet wird also jeder Patient, der unter einer schweren oder schwer kalkulierbaren Erkrankung leidet, in dessen Heilungsverlauf Komplikationen auftreten usw. zu einem Risikopatienten für den eigenen Geldbeutel und für die eigene Reputation gegenüber den Managed Care-Partnern. Dort, wo die eigentliche Heilkunst und v. a. die fachärztliche Tätigkeit normalerweise beginnt – bei der Behandlung komplexer Erkrankungen – wird ein Arzt oder ein Ärztenetzwerk mit Budgetverantwortung die Arbeit bereits einstellen und die Verantwortung abgeben bzw. ablehnen. Denn es lässt sich medizinisch nicht ausgebildeten SachbearbeiterInnen von Krankenkassen schlecht mit wenigen Worten vermitteln, warum die Heilung eines Patienten X länger dauert als die Heilung eines Patienten Y, der dieselbe Diagnose erhalten hat. Für Versicherer, die Managed Care-Verträge mit ihren Ärzten oder Ärztenetzwerken abgeschlossen haben, zählt nur die Diagnose und die vorher vereinbarte Zuordnung, wieviel die Behandlung bei so einer Diagnose kosten darf.

Was bei der Verpflichtung zur Übernahme einer Budgetverantwortung durch Ärzte passiert ist also Folgendes:

1. Der behandelnde Arzt/das Ärztenetzwerk wird sozusagen vertraglich gezwungen, das Versicherungsrisiko zu übernehmen, welches normalerweise der Versicherung eignet.

2. Der behandelnde Arzt/das Ärztenetzwerk muss, wenn es finanziell überleben und Regresszahlungen vermeiden will, seine Praxisplanung neu danach ausrichten, möglichst viele relativ gesunde Patienten bzw. solche mit einfachen, überschaubaren Erkrankungen mit guter Spontanheilung zu sammeln und solche mit schweren und gar psychischen Erkrankungen möglichst nicht zu behandeln oder erst dann, wenn ein ausreichend hohes Budget mit der Behandlung einfacher Patienten erwirtschaftet werden konnte.

3. Ärzte/Ärztenetzwerke unter Managed Care-Bedingungen kommen in einen systematischen und deshalb dauerhaften Konflikt, medizinische Notwendigkeiten gegen finanzielle Interessen von Versicherern abzuwägen und Leistungen gezielt zuzuteilen oder zu verweigern. Das ist eine völlig neue Rolle von Ärzten, die im traditionellen Verständnis des Arztberufes nicht vorhanden ist und diesem, ausser bei Katastropheneinsätzen mit knappen Mitteln, eindeutig entgegensteht.

4. Es ist evident, dass Ärzte, wenn sie einen grossen Teil ihrer Zeit und ihres Denkens auf das Thema Geld und ihr eigenes Management richten und sich unentwegt mit anderen Kollegen in puncto “preiswert” vergleichen müssen, weniger innere Kapazität zur Verfügung haben, ihre eigentliche Arbeit zu machen und sich darauf innerlich zu konzentrieren. Es ist ebenso evident, dass Ärzte, wenn sie neue Managementfunktionen übernehmen, sich in diesem neuen Tätigkeitsfeld erst einarbeiten müssen und darüber Gefahr laufen, medizinische Inhalte zu vernachlässigen. Denn Managed Care belohnt ja nicht den medizinisch erfolgreichen Arzt, sondern den preiswerten Arzt, der sich durch gute Management-Fähigkeiten zu Diensten der Versicherer auszeichnet. Ärzte werden im Bereich Management darüber hinaus nie in einen “echten Wettbewerb auf Augenhöhe” mit den Versicherern gelangen können, denn Versicherer sind Unternehmen mit dem Ziel der Gewinnmaximierung, sie betreiben das professionell und haben dabei keine inneren Konflikte, während Ärzte ja hauptberuflich eben doch Arzt sind und auch sein müssen, weil ja niemand anders diese Arbeit, um deren Vergütung sich alle reissen, übernehmen kann.

5. Die “Budgetverantwortung” bedeutet, wie aufgezeigt, dass Ärzte in einem neuen ständigen Rechtfertigungsdruck gegenüber Versicherern stehen, warum ihre Behandlungen soundsoviel kosten, warum Patienten nicht schon sofort gesund sind oder überhaupt erkranken. Es ist völlig klar, dass Ärzte, die in einem solchen Rechtfertigungsdruck stehen, auch unter enormen Druck geraten, Details der Behandlung preiszugeben. Wie sonst sollen sie im Einzelfall höhere Kosten rechtfertigen können. Es liegt auf der Hand: je kranker ein Patient, umso grösser ist die Gefahr, dass in einem Managed Care-System die ärztliche Schweigepflicht durchbrochen und der Patient damit schutzlos dem Einblick durch den Versicherer ausgeliefert ist.

Seit der 5. IV-Revision stehen behandelnde Ärzte und ihre Patienten zunehmend unter einer Art Generalverdacht, der sich wie folgt artikuliert: Patienten kommen naturgemäss gerne in den “Genuss” einer IV-Rente und Ärzte verschaffen ihren Patienten mithilfe geeigneter Arztberichte gerne eine IV-Rente.

Beide Aussagen sind in ihrer Pauschalität natürlich sowohl eine zumutung als auch unhaltbar. Und eine IV-Revision, die sich strukturell an derart pauschalen Unterstellungen ausrichtet, zielt natürlich an der Wirklichkeit dauerhaft erkrankter Menschen und ihrer behandelnden Ärzte grotesk vorbei.

Dennoch ist genau dieser Fall jetzt eingetreten. Die IV erdreistet sich nicht nur wie unten beschrieben, behandelnde Ärzte pauschal als befangen und die selbst beauftragten Ärzte für unabhängig zu erklären und darauf ihre Entscheide zu gründen. Sie mutet allen Beteiligten darüber hinaus Begründungen zu, die von völlig fehlendem medizinischem Sachverstand zeugen.

Ein typisches Beispiel dafür sei – weil es in letzter Zeit immer systematischer auftritt – kurz zitiert:
Offenbar hat es IV-intern eine Art Weisung gegeben, den Druck auf Versicherte dadurch zu erhöhen, dass man mit Verweis auf die “Schadenminderungspflicht” auf einer Therapieauflage bestimmter Dauer und bestimmten Inhalts besteht.
Diese “Therapieauflagen” kommen ganz plötzlich so gehäuft, dass es gar nicht anders sein kann, als dass dies Ausdruck einer internen Vereinbarung ist, die nun “standardmässig” zur Anwendung kommen soll.

Bekanntermassen sind nun aber therapeutische Massnahmen an Menschen Körperverletzung, wenn sie nicht erstens vom Patienten gewünscht und zweitens auf dem Boden einer soliden Diagnosestellung gründen. Mögen therapeutische Massnahmen bei körperlichen Erkrankungen häufig auch dann, wenn sie gegen den Willen oder die innere Bereitschaft des Patienten durchgeführt werden, eine gesundheitliche Verbesserung herbeiführen können. Für psychische Erkrnakungen gilt dies definitiv nicht. Hier gehört es zum medizinischen Basiswissen, dass gegen die innere Bereitschaft durchgeführte psychotherapeutische Behandlungen bestenfalls ihre Wirkung verfehlen, in ungünstigen Fällen aber durchaus auch schaden anrichten können. Schäden sind wie in allen anderen Fällen auch insbesondere dann möglich, wenn die therapeutischen Massnahmen besonders invasiv sind. Stationäre Behandlungen sind deutlich invasiver als ambulante. Eine stationäre psychotherapeutische Massnahme über mehrere Wochen ist deshalb, wenn sie gegen den tatsächlichen willen des Patienten oder gegen seine innere Bereitschaft durchgeführt wird also nicht nur wenig aussichtsreich, sondern kann u. U. auch erheblichen Schaden anrichten. Therapieauflagen in diesem fachbereich sind deshalb besonders heikel und müssen sehr sorgfältig abgewogen werden. Diese Zusammenhänge vor Augen demaskiert der im Folgenden zitierte Originaltext aus einer IV-Verfügung schlicht fehlenden medizinischen Sachverstand:

“Es ist schon schwer nachzuvollziehen, weshalb eine intensive, hochprofessionelle Behandlung, die vom Psychiater des regional ärztlichen Dienst vorgeschlagen wird und zur Auflage gemacht wurde, um in relativ kurzer Zeit eine stabile Grundlage für eine erfolgreiche Durchführung von beruflichen Massnahmen zu erreichen, von… und ihrem behandelnden Psychiater so hartnäckig abgelehnt wird.”

NB: Im Vorfeld waren zwei behandelnde Psychiater zur Auffassung gelangt, dass eine stationäre Massnahme gegen die innere Überzeugung des Patienten kontraindiziert sei und explizit darauf hingewiesen, dass und warum der Betroffene durch eine solche Massnahme sogar Schaden nehmen könnte. Ganz abgesehen davon, dass es sich um ein langjähriges Krankheitsgeschehen handelte und das Ziel einer kurzfristigen Verbesserung und Stabilisierung auch unter optimalen therapeutischen Gegebenheiten ganz und gar unrealistisch war.

Ergänzung vom 18.10.2007: Inzwischen hat die IV-Rekurs-Kommission entschieden

Der Schweizerische Arbeitgeberverband hat sich gegen eine neue Form von Polemik und ungerechtfertigter Unterstellungen im Gefolge der 5. IV-Revision verwehrt (s. vorheriger Beitrag).

Auch Ärzte sind von solchen pauschalen Unterstellungen betroffen, seit diese Revision in Kraft ist. So gelten zum Beispiel behandelnde Ärzte – durchweg Fachärzte! – neuerdings grundsätzlich als befangen und deshalb als ungeeignet, eine zutreffende Beurteilung des Gesundheits- und Leistungszustandes ihrer Patienten abzugeben, während die neu eingestellten ärztlichen Kollegen, die im Auftrag der IV Gegenbeurteilungen vornehmen, ebenso grundsätzlich als objektiv und unbefangen eingestuft werden. Mit anderen Worten: wenn ein behandelnder Arzt und ein im Auftrag der IV arbeitender Arzt zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen, also eigentlich eine klärungsbedürftige Patt-Situation auftritt, reichen der IV neuerdings ein oder zwei Textbausteine, um ihren Entscheid zu fällen und die Einholung eines neutralen Drittgutachtens abzulehnen. Im Originalwortlaut liest sich das dann so:

“Erfahrungsgemäss sind die behandelnden Ärzte oder der Hausarzt geneigt, im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu den vermeintlichen Gunsten ihrer Patienten auszusagen”

“Die Ärzte des regional ärztlichen Dienstes sind unabhängige, versicherungsmedizinische Fachpersonen. Aus diesen Gründen ist es nicht notwendig, zusätzliche Beurteilungen von anderen, unabhängigen Fachpersonen einzuholen.. Aufgrund dieser Tatsachen halten wir an unserem Entscheid fest.”

5. IV-Reform: Keine Integration ohne Kooperationsklima

“Milliardendefizite belasten die Invalidenversicherung. Entlastung bringen soll die 5. IV-Revision. Doch die Arbeitgeber werden derzeit wegen des Referendums mit polemischer Kritik und ungerechtfertigten Forderungen konfrontiert.”

Den vollständigen Text des Schweizerischen Arbeitgeberverbandes zum Referendum gegen die 5. IV-Revision finden Sie hier

1997 haben 25 namhafte Wissenschaftler aus den USA, Deutschland und der Schweiz über Prinzipien, Formen und Effekte von Managed Care diskutiert. Im Dt. Ärzteblatt von 1999 ist der Beitrag von Herrn Professor Karl Lauterbach mit dem Titel “Gesundheitsökonomie – Modebegriffe mit Hochkonjunktur” wiedergegeben.

Prof. Lauterbach äussert sich darin zu den Hintergründen des gesundheitspolitischen Veränderungsdrucks, zu den Unterschieden zwischen Managed Care und Evidenzbasierter Medizin, zu den Methoden, die zum Einsatz kommen und zu den Effekten, die sich abseits der Propaganda für die medizinische Versorgung insbesondere der schwer und chronisch Kranken, die Rolle des Arztes und das Arzt-Patienten-Verhältnis ergeben.

Professor Lauterbach wünscht sich bei Abwägung der Vor- und Nachteile die Etablierung der Evidenzbasierten Medizin gegenüber Managed Care:

“Die große Gefahr von Managed-Care-Systemen, Risikoselektion von Patienten und die Dominanz des Profitgedankens über dem Qualitätsanspruch der Versicherer, ist längst eingetreten. Die Einführung der evidenzbasierten Medizin von seiten der Ärzteschaft und der Patienten wird als eine Entschärfung des ManagedCare-Systems vorangetrieben.”

Obwohl bereits 1997 verfasst, ist der Artikel sehr lehrreich und hilfreich zum Verständnis so mancher heutiger Fehlentwicklungen im Gesundheitswesen.

Auf dem sehr interessanten Weblog von Stephanie Dann habe ich folgenden Erfahrungsbericht einer deutschen Patientin von 2004 mit dem Medizinischen Dienst der Krankenkasse (entspricht dem Schweizerischen vertrauensärztlichen Dienst) gefunden, den ich trotz seines etwas unhandlichen Formats zur Lektüre empfehle und in die Textsammlung aufgenommen habe:

http://www.ichkannsonichtarbeiten.net/burnout/menschen3.htm

Frau Ricarda Weissenberger schildert eindrücklich, mit welchen Begründungen der Medizinische Dienst der Krankenkasse in Deutschland ihr Leistungsbegehren zurückwiess und die von mehreren Fachärzten attestierte Arbeitsunfähigkeit neutralisierte. Einige dieser Begründungen könnten unseren Vertrauensärzten in der Schweiz direkt in die Feder diktiert sein, sie kommen mir zumindest äusserst bekannt vor… Was der Vermutung von Frau Weissenberger Nahrung gibt, dass sich die “Versicherungsmedizin” häufig auf Textbausteine und nicht auf individuelle Untersuchungen stützt.

Nicht korrekt in der Selbstdarstellung von Managed Care ist die Aussage, es handele sich um ein “marktwirtschaftliche” Projekt. Managed Care bezweckt mit seinem Anreizsystem und seinen Instrumenten nämlich “Kontrolle” und “Regulierung”. Marktwirtschaft ist genau das Gegenteil!

Diese Feststellung ist nicht unerheblich, denn das bedeutet, dass Managed Care auch etwas anderes meint, wenn es von “Wettbewerb” spricht, und man muss natürlich auch sofort fragen, welche Konsequenzen es hat, wenn offenbar nur im Gesundheitsmarkt der natürliche Zusammenhang von Bedarf und Angebot künstlich verzerrt wird, während er überall sonst das Paradigma schlechthin ist für Erfolg.

In letzter Zeit habe ich mehrfach Entlassberichte von Rehabilitationskliniken oder auch Rehabilitationsabteilungen psychiatrischer Kliniken erhalten, die eine deutlich positivere Beurteilung wiedergeben, als es dem tatsächlichen Zustand des Patienten entspricht, den ich bei der ambulanten Nachbehandlung vorfinde und den die Patienten auch selber bei sich wahrnehmen.

Ich vermute, dass dies auf den teilweise unrealistischen “Erfolgsdruck” zurückzuführen ist, der zunehmend auf der stationären Behandlung liegt und immer kürzere Liege- oder Verweilzeiten erzwingt. Die Kürze der Liegezeit ist für manche Reformer offenbar das “Qualitätskriterium” schlechthin.

Rehabilitationskliniken sind diesbezüglich natürlich einem besonders hohen Druck ausgesetzt, denn sie haben ja in hohem Masse Patienten mit chronifizierten Leiden, z. B. chronifizierten Schmerzzuständen, die bekanntermassen eine eher schlechte Prognose haben. Eigentlich müsste sich dies nun folgerichtig in den Entlassbriefen niederschlagen. Z. B. in Sätzen wie: “Trotz erheblichem Aufwand keine wesentliche Befundbesserung” oder “Unter kontinuierlichem Training kam es leider nur zu einer leichten (oder vorübergehenden) Befundbesserung” etc.. Solche Formulierungen jedoch sind – davon kann sich jeder leicht überzeugen – eine Rarität! Der Standard-Bericht attestiert bei Entlassung eine “deutliche Besserung” oder eine “deutliche Stabilisierung”, meist in Verbindung mit einer “Arbeitsfähigkeit für leichte Tätigkeiten”.

Wenn die Entlassberichte der Reha-Kliniken zutreffend wären, müssten die IV-Anträge wegen chronischer Schmerzzustände deutlich rückläufig sein… Wir wissen: das Gegenteil ist der Fall. Solche Widersprüche sollten aufgeklärt werden, damit nicht irgendwann ein böses Erwachen kommt.

Warum bedeutet die lückenlose Einführung von “Managed Care” eine so tiefgreifende Manipulation der ärztlichen Arbeit?
Managed Care übt seine kontrollierende und steuernde Funktion im Gesundheitswesen dadurch aus, dass es den behandelnden Fachärzten in ihren medizinischen Kernbereichen (Indikationsstellung, Diagnostik, Therapieplanung, Medikation, Behandlungsdauer) die Entscheidungskompetenzen entzieht und diese durch zentral festgelegte Standards ersetzt.

Managed Care verhindert also systematisch, dass Ärzte situations- und problembezogen und den jeweils unterschiedlichen Bedürfnissen ihrer Patienten gemäss die Behandlung individuell planen und durchführen und bei Bedarf rasch und unkompliziert anpassen können. Die praktische Medizin wird dadurch starr, die Ärzte naturgemäss auf die Erfüllung von “Leitlinien”, die Einhaltung von vorgegebenen “Budgets” oder die immer komplizierter werdenden Fragen der “Abrechnung” fixiert, anstatt sich darauf zu konzentrieren, ihren Patienten rasch und wirksam zu helfen.

Managed Care verändert so das Denken und Handeln der Ärzte in eine Richtung, die mit Medizin und den Bedürfnissen kranker Menschen immer weniger zu tun hat

Habe gerade einen Artikel zur ethischen Problematik der vertrauensärztlichen Tätigkeit gefunden von Frau Dr. Ruth Baumann-Hölzle mit dem Titel “Ethische Kernaufgaben und das strukturelle Problem”