Medizin & Gesundheitspolitik

“Managed Care”, dieser Begriff steht für eine tiefe Zäsur im gesundheitspolitischen Denken. Die Befürworter behaupten, Managed Care führe gleichsinnig zu einer

- Optimierung medizinischer Abläufe,
- Steigerung der “Effizienz” des Gesundheitswesens,
- Steigerung der “medizinischen Qualität” und
- Senkung der Gesundheitskosten

Über Risiken und Nebenwirkungen bzw. irgendeinen “Preis”, den man für soviel Optimierung zahlen muss, erfährt man von den Befürwortern nichts.
Managed Care gilt zur Zeit als eine Art “nebenwirkungsfreie Komplettlösung für Gesundheitspolitiker”.

Schön wäre es natürlich, wenn es so etwas gäbe – ein System, vergleichbar mit einem perpetuum mobile, das, wenn es einmal läuft, sich immer weiter von selber optimiert und dabei immer weniger kostet. Ein selbstloses Selbstreinigungs-System…;-)

Aber so ist es natürlich nicht! Auch Managed Care hat seinen Preis. So viel vermeintlich “Gutes” gibt es nicht umsonst. Und bereits ein kurzer Blick zeigt: der zu zahlende Preis ist ganz enorm hoch:

Denn “Managed Care” bedeutet zum Beispiel

1. dass jeder in so einem Netzwerk arbeitende oder solch einem (Knebel-)Vertrag unterworfene Arzt nicht mehr nur dem Wohl seines jeweiligen Patienten verpflichtet ist, sondern auch einem von aussen vorgegebenen Budget, welches er nicht überschreiten darf. Bei jedem Patienten, der ihn um Hilfe bittet muss er also zusätzlich überlegen, was dessen Behandlung kosten wird, wieviel vom Budget noch übrig ist, ob das Geld dann auch noch für andere seiner Patienten reicht, wie teuer die Behandlung also werden darf, ob sich das bei diesem Patienten überhaupt (noch) lohnt…usw…

2. den Verzicht auf einen freien Zugang zum Arzt des Vertrauens für jeden Patienten, unabhängig von dessen materieller Situation

3. die freiwillige Beschränkung auf eine “Standardmedizin” für “Standardkrankheiten” und “Standardpatienten”. Die eigentliche ärztliche Kunst, die ärztliche Erfahrung etc. können ja bekanntermassen erst jenseits von “Standards” zur Entfaltung kommen. Bei Managed Care sind “individuelle Behandlungen” kaum noch möglich, der Arzt käme in jedem einzelnen Fall in einen erheblichen Rechtfertigungsdruck. Die Leidtragenden einer “Standardmedizin” sind alle Menschen, die nicht an einer unkomplizierten Standarderkrankung leiden, also die Mehrzahl der alten Menschen mit Mehrfacherkrankungen, chronisch kranke Menschen, psychisch kranke Menschen, HIV-Kranke, Krebs-Kranke, aber selbst Zuckerkranke mit Komplikationen.

“Managed Care” ist de facto eine “feindliche Übernahme” der medizinischen Lehre und Arbeitsweise durch das Management und die Ökonomie. Mit freundlicher und aktiver finanzstarker Unterstützung der Regierung, die deshalb erforderlich ist, weil weder Patienten noch Ärzte solch ein System für sachdienlich befinden und freiwillig akzeptieren! In der Schweiz zum Beispiel haben sich die sogenannten HMO-Modelle im freien Wettbewerb mit der herkömmlichen freien Arztwahl trotz Prämienersparnis nicht durchsetzen können und wurden von den Versicherern z. T. wieder zurückgezogen!

Managed Care ist das Gegenteil von freiem Wettbewerb! Es ist der Versuch, mit Hilfe eines komplexen und teilweise erzwungenen Vertragswerkes zwischen Ärzten, Versicherern und anderen “Akteuren” des Gesundheitssystems das Leiden kranker Menschen und die Suche nach Lösungen “standardisierbar”, “effizient”, “kontrollierbar” und “für den Gesundheitsmarkt verwertbar” zu machen. Denn natürlich sind die neuen Gesundheitsmanager und Gesundheitsökonomen keine caritativen und gemeinnützigen Einrichtungen, die nur ihre Unkosten decken wollen… Diese neuen Akteure im Gesundheitswesen zielen natürlich auf den “Gesundheitsmarkt”, sie wollen die Kranken und ihre Ärzte so organisieren, dass am Ende Gewinne abfallen. Und das Vertragswerk von “Managed Care” bedeutet erstmals eine Unterordnung des eigentlichen ärztlichen Auftrags unter die ökonomischen Interessen. Managed Care zwingt Ärzte in eine fortgesetzte Auseinandersetzung mit Finanzexperten und Juristen von mächtigen Versicherern, in der sie niemals “auf Augenhöhe” sein und nur verlieren können. Es ist unsinn zu sagen, der neue Arzt müsse eben auch Manager sein. Denn er ist es eben nicht, er hat dies nicht gelernt und hat, da er ja auch Arzt auf höchstem Niveau sein soll, auch gar nicht die Kapazität dazu. Wer Versicherer auf diese Weise gegenüber den Ärzten und anderen medizinischen “Leistungserbringern” stärkt, liefert letztlich die Medizin und die kranken Menschen medizinfremden Interessen, also dem Gesundheitsmarkt, aus. Das ist der höchste Preis, der für die Hoffnung auf Kosteneinsparungen gezahlt werden muss und von dem mehr als ungewiss ist, ob er sich aus gesundheitspolitischer Sicht jemals rechnen wird.

Informationen zum Thema Managed Care finden Sie auf der Website des Vereins PSICA

Nicht zum ersten Mal habe ich eine Krisenintervention machen müssen, weil die IV einen psychisch kranken Antragssteller mit Verweis auf die “Schadenminderungspflicht” bzw. die “Selbsteingliederungspflicht” dazu verpflichten will, sich einer 10-12 wöchigen stationären Psychotherapie zu unterziehen. Im Falle einer “Weigerung” werde man seinen Fall nicht weiter bearbeiten und keine Versicherungsleistungen gewähren.

Der “Vertrauensarzt” hatte in seinem Bericht im Anschluss an eine Untersuchung des P der IV diese Massnahme empfohlen, weil er den Patienten für recht krank hält und der Meinung ist, er brauche unbedingt eine noch intensivere Behandlung. Seit Wochen zitterte besagter Patient nun dem Entscheid entgegen. Tatsächlich leidet er seit Jahren unter einer schweren psychischen Störung mit sozialen Ängsten und Panikattacken und empfindet es als Horror, in eine Klinik zu müssen. Nicht nur fürchtet er den Verlust seiner Bewegungsfreiheit, fast mehr noch hat er Angst vor Stigmatisierungen im sozialen Umfeld, denn ein Klinikaufenthalt wird sich nicht verheimlichen lassen.

Der Erfolg psychotherapeutischer Behandlungen hängt nun bekanntermassen entscheidend von der inneren Bereitschaft des Patienten und einem Mindestmass an innerer Stabilität ab. Im vorliegenden Fall ist keines der beiden Kriterien erfüllt. Die Therapieauflage zielt deshalb aus leicht verständlichen Gründen völlig an der aktuellen medizinischen Realität dieses Patienten vorbei und bringt ihn unnötig in Schwierigkeiten, die er krankheitsbedingt kaum bewältigen kann. Bereits die blosse Androhung der Therapieauflage hatte im Vorfeld zu einer anhaltenden Verschlechterung seines Gesundheitszustandes, einer ständigen Besorgtheit und inneren Anspannung geführt. Jetzt, nachdem er den Beschluss in den Händen hält, ist er völlig panisch und konsterniert. Es ist unklar, wie es weiter gehen soll.

Leider bleibt der Vertrauensarzt, der die unglückliche Massnahme angeregt hat, elegant aussen vor, denn die Therapieverantwortung verbleibt immer beim behandelnden Arzt, also bei mir. Leider wurde es nicht für nötig befunden, die Frage einer Therapieauflage mit mir zu besprechen bzw. meine Meinung dazu einzuholen. Nun gibt es nicht mehr viele Möglichkeiten: Wenn es nicht gelingt, entweder einen Rekurs durchzusetzen oder dem Patienten seine Panik zu nehmen, droht dieser den Versicherungsanspruch zu verlieren und sein sozialer Abstieg wird definitiv.

Dass “erzwungene” Psychotherapien grundsätzlich nicht funktionieren, und dass es Patienten gibt, die in solchen Fällen sogar Schaden nehmen, ist, denke ich, fachlich unbestritten. Wenn sich solche Patienten gegen “Therapieauflagen” sträuben, hat das nichts mit “Verweigerung” im herkömmlichen Sinn zu tun, sondern sie sind schlicht nicht in der Lage, ihre Panik zu überwinden und der Weisung zu folgen.

Neuerdings koppelt zumindest die IV ihre Entscheide immer häufiger an solche “Therapieauflagen”. Die Regelmässigkeit mit der dies geschieht lässt vermuten, dass dies das Ergebnis einer Absprache ist, den Patienten zukünftig mehr Druck zu machen. Bei Menschen mit psychischen Störungen werden IV und SUVA mit diesem Paradigmenwechsel sicher eine Menge Geld “sparen”. Denn ein nicht unbeträchtlicher Teil dieser Patienten wird die Weisung definitiv nicht erfüllen können und den Versicherern dadurch ermöglichen, sich ihrer Versicherungspflicht zu entledigen.

Unverständlich bleibt mir dabei allerdings die Auslegung des Begriffes der “Zumutbarkeit”. Denn eine Massnahme, die zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes führt, kann doch nicht zumutbar sein. Auch stellt sich die Frage: Wer haftet, wenn ein Patient wegen einer vertrauensärztlichen oder einer IV-/SUVA- Entscheidung in seinem Heilungsprozess zurückgeworfen wird, obwohl der behandelnde Arzt eindrücklich auf diese Gefahr hingewiesen hat?

Ich habe gerade einen Artikel entdeckt mit dem Titel “Krankgeschrieben – was ist erlaubt?”.

Dort ist noch einmal schwarz auf weiss zu lesen, was der gesunde Menschenverstand eigentlich rasch begreift, sich im Kontakt mit Taggeld-Versicherungen aber oftmals als “nicht-kommuniziertbar” entpuppt: Der krank geschriebene Mensch hat alles zu unternehmen, um eine rasche Gesundung herbeizuführen und alles zu unterlassen, was den Gesundungsprozess behindert.

Im Falle eines Beinbruchs wird sicher anderes zu tun und zu unterlassen sein, als im Falle eines Magengeschwürs oder einer Depression. Nach Armbruch sollte vor allem der operierte Arm richtig nachbehandelt und gemäss Trainingsplan be- und entlastet werden. Hier wäre es ein Heilungs-Hindernis, wenn der Betroffene zu früh seine schwere Arbeit in der Fabrik wieder aufnehmen würde. Warum aber sollte er nicht abends in lustiger Runde in einer Eisdiele angetroffen werden dürfen, wenn er sich so bei Laune halten kann und den Heilungsprozess nicht behindert? Der Patient nach Herzinfarkt sollte sich nicht zu früh mit der Erledigung unangenehmer Post beschäftigen, warum aber nicht zur Entspannung ins Kino gehen, wenn er dort abschalten und sein krankes Herz entlasten kann? Der Depressive oder im Burnout Befindliche benötigt velleicht eine dringende Auszeit, ein “Abschalten-Können”. Warum soll er nicht, wenn auch sein behandelnder Arzt dies für richtig hält, mehrere Wochen verreisen dürfen, um Abstand zu gewinnen und sich zu regenerieren? Warum sollte er nicht trotz Krankschreibung Fussball spielen oder sich mit anderen Menschen treffen dürfen, wenn ihm danach ist und dies seine Heilung nicht gefährdet?

Mehrere Male habe ich, v. a. in Verbindung mit psychischen Erkrankungen, erlebt, dass Taggeldversicherer ihren depressiv oder an einem Burnout-Syndrom erkrankten Versicherten trotz ärztlichem Zeugnis untersagten, sich in einen mehrwöchigen Erholungsurlaub zu begeben. (Einfältige) Begründung: “Wir bezahlen doch nicht ihre Ferien!”

Versicherte, die einen Rechtsanwalt einschalteten, erhielten in der Regel Recht. Solange die medizinische Vernunft und der gesunde Menschenverstand chancenlos sind, ist dieser Weg also zu empfehlen.

Jetzt ist es also soweit: die Psychotherapie-Verordnung ist in Kraft. Seit dem 01.01.2007 gilt, dass generell sämtliche neu beginnenden psychotherapeutischen Behandlungen bereits zwischen der 6. und 10. Sitzung dem Vertrauensarzt der zuständigen Krankenkasse zu melden sind, der dann entscheidet, ob die Behandlung weitergeführt werden darf oder nicht. Meldepflicht…das gibt es sonst bei ansteckenden Krankheiten oder anderen unangenehmen Dingen!

Nach der 6. Sitzung bedeutet, dass de facto alle ernsthaften Psychotherapien gemeldet werden müssen, denn bei weniger als 6 Sitzungen handelt es sich um Klärungen, Beratungen, Kriseninterventionen, sicher aber nicht um eine Psychotherapie im engeren Sinne. Die Meldepflicht zielt also auf die regulären Therapien, auf die psychotherapeutische Kernarbeit, für die sich jeder zugelassene Therapeut in einer langjährigen und kostenintensiven Therapieausbildung qualifiziert hat. Völlig unklar, was hier ein Vertrauensarzt zu entscheiden hat bzw. auf welcher fachlichen Basis er seine Entscheidung treffen will. Denn Vertrauensärzte können ja bestenfalls über die gleiche Qualifikation verfügen wie der behandelnde Facharzt vor Ort. Ich habe Gerüchte gehört, dass einige Vertrauensärzte auch gar nicht begeistert sind über ihre neue Aufgabe und das Problem ganz ähnlich sehen, wie ich es gerade beschrieben habe…

Ursprünglich war wohl beabsichtigt, durch die Meldung umfangreiche Informationen einzuholen. Nach heftigeren Reaktionen der Psychotherapeuten und einiger Organisationen sowie (leider sehr zögerlichen und verspäteten) Interventionen unserer Fachgesellschaft SGPP wurde das “Papier” aber nun soweit entschärft, dass man sich fragen muss, wozu es jetzt noch dient. Wer sich einen Eindruck verschaffen möchte, kann sich den Vordruck anschauen. Er steht zum Download auf der Webseite des Bundesamt für Gesundheit (BAG) bereit. Die Befürchtung ist natürlich, dass nur zunächst dem Widerstand der Wind aus den Segeln genommen werden sollte, und dass der Kampf um die Einflussnahme zu gegebenem Zeitpunkt erneut verschärft wird.

In der herkömmlichen ambulanten medizinischen Versorgung ist der tätige Facharzt vor Ort in Diagnostik, Therapie und in der Wahl seiner Mittel ausschliesslich dem Wohl seines jeweiligen Patienten verpflichtet auf der Basis seines Fachwissens und seines Gewissens. Man spricht in diesem Sinne von der “Unabhängigkeit” des Arztes, von der “Therapiefreiheit” und von dem “Recht auf freie Berufsausübung”. Diese Freiheit des Arztes in der Ausübung seines Berufes bedeutet also Unabhängigkeit von medizinfremden Einflüssen und dient dem Schutz des Patienten und der Arzt-Patienten-Beziehung vor dem Zugriff Anderer, die n i c h t auf das Wohl des Patienten verpflichtet sind. Der Schutz der Arzt-Patienten-Beziehung wiederum ist die Basis des Vertrauens zwischen Patient und Arzt und damit ein unerlässlicher Bestandteil des ärztlichen Auftrages und im übrigen in vielen Bereichen auch des Therapieerfolges.

Im bisherigen Gesundheitssystem wird die “Qualität” dadurch “gesichert”, dass die Zulassung zur ärztlichen Tätigkeit an die Bewältigung hoher fachlicher und auch persönlicher Hürden gekoppelt ist. So ist sichergestellt, dass jeder approbierte Arzt über einen vergleichbares hohes Mass an Basiswissen verfügt, welches bereits dazu qualifiziert, den ärztlichen Beruf frei und ohne Einschränkung auszuüben. Fachärzte haben sich über dieses Basiswissen hinaus über mehrere Jahre zusätzliches Wissen in den einzelnen Fachbereichen angeeignet. In seinem Fachbereich ist der Facharzt der ausgewiesene Spezialist. Es gibt keine höhere medizinische Qualifikation als den Facharzttitel. Da sowohl in der Schweiz wie auch in Deutschland ohnehin nur Fachärzte zu Lasten der Sozialversicherungen abrechnen dürfen, ist also im bisherigen System eine Spitzenqualifikation bereits Standard!

Wir können ohne Abstriche sagen, dass dieses Modell der freien, durch entsprechende Aus- und Weiterbildung der tätigen Ärzte qualifizierten Gesundheitsversorgung sich lange vor “Erfindung” des Qualitätsmanagements und der Vertrauensärzte” bestens bewährt und der Medizin sowohl in Deutschland wie in der Schweiz internationale Spitzenplätze beschert hat. Die Medizin hatte unter diesen Bedingungen weder ein Qualitätsproblem, noch ein Vertrauensproblem.

Der Paradigmenwechsel zu “Managed Care”, d. h. zu einer medizinischen Versorung auf der Basis von vorgegebenen Standards und Leitlinien (Stichwort “Evidenzbasierte Medizin”), der Schaffung von “Ärzte-Netzwerken”, finanzieller Deckelung, Verpflichtung des Arztes zur Übernahme einer Budgetmitverantwortung, Externalisierung der Qualitätssicherung etc. soll der Propaganda zufolge folgendes bewirken:

- Einsparung unnötiger Behandlungs- und Verordnungskosten

- Steigerung der medizinischen Versorgungsqualität

Weder sagen die Befürworter von “Managed Care jedoch, wo genau sie das “Qualitätsproblem” der Medizin gesichtet haben, noch können sie angeben, wo bzw. bei welchem Arzt, in welchem Fachbereich etc. die “Gesundheitskosten zu hoch” sind oder gar “explodieren”. Da Ärzte ja nicht im rechtsfreien Raum arbeiten und Patienten nicht auf den Kopf gefallen sind, müsste es doch möglich sein, dort, wo solche Pannen und sogar Missbräuche geschehen, die Verantwortlichen zu identifizieren und entsprechend zu bestrafen.

Es ist m. E. nicht hilfreich, wenn das deutsche Gesundheitsministerium immer wieder sagt, “Ärzte haben wieder zuviel verordnet”, wenn man nicht sagt, w e r zuviel verordnet hat, w e r dieses “zuviel” beurteilt und warum man nicht einfach den Übeltäter dingfest macht und alle anderen Ärzte in Ruhe arbeiten lässt. So muss man denken, das Ministerium weiss gar nicht genau, ob da zuviel verordnet wird, es glaubt das vielleicht nur, weil die Ministerin denkt, man müsste auch mit weniger Geld auskommen können…

Überhaupt braucht der politische Wille in Sachen Gesundheitspolitik offensichtlich sehr wenig medizinischen Sachverstand und gesicherte Erkenntnisse, um zu entscheiden. Das steht im krassen Widerspruch zu den Anforderungen an Qualität, die das Gesundheitsministerium umgekehrt von den praktizierenden Ärzten erwartet.

Was nun bedeutet aber der mit soviel politischem Druck angestrebte Paradigmenwechsel konkret für die medizinische Versorgung? Was ändert sich für Patienten und ihre behandelnden Ärzte? Wie steht es bei “Managed Care” mit der Qualitätssicherung, wieviel kann gespart werden?

“Managed Care” bedeutet

- dass die “individuelle ärztliche Behandlung” durch ein “Patienten-Management” ersetzt wird, nicht mehr “Patient und behandelnder Arzt” sind die Basis dieses Gesundheitssystems, sondern ein “Netz von Dienstleistern und Kostenträgern”

- dass medizinische Hilfe nicht nach medizinischer Notwendigkeit und individueller Bedürftigkeit gewährt, sondern “verteilt” wird unter allen Patienten nach Massgabe eines vorgegebenen “Budgets”, welches nicht überschritten werden darf. Wenn also das Geld ausgegeben ist, gibt es auch keine Behandlung mehr, und der “Arzt mit Budegtverantwortung” muss mit Blick auf das begrenzte Budget bereits im Vorfeld entscheiden, wem er hilft und wem nicht, damit das Geld für alle reicht… Damit der Arzt auch tut, was er soll und nicht einfach trotzdem über das Budget hinaus behandelt, muss er bei Überschreitung des Budgets die entstandenen Behandlungskosten aus eigener Tasche zurückbezahlen!

- dass der freie Arztzugang und damit die freie Arztwahl abgeschafft wird.

- dass das Arztgeheimnis und das Vertrauen in der Arzt-Patienten-Beziehung dauerhaft bedroht sind.

- dass die Frage, was medizinisch notwendig ist, welche Medikamente wirken (dürfen), welche Untersuchungen sinnvoll sind, die gesamte praktische Medizin zur “Verhandlungssache” erklärt wird. Dazu wird mittels Verträgen ein künstliches “Spielfeld”, nämlich die “Kassenmedizin” geschaffen und von den Erkenntnissen der medizinischen Lehre ein Stück weit abgekoppelt. Mit “Medizin” hat “Kassenmedizin” nichts zu tun, denn sie hat den Sinn, die Anwendung von Medizin am kranken Menschen zu verhindern!)

- dass auch das Leiden und die medizinische Bedürftigket kranker Menschen relativiert und zur Verhandlungssache zwischen den verschiedenen medizinfremden Interessegruppen und neuen “Mitspielern” im Gesundheitsmarkt erklärt wird

- dass Ärzte durch den Zwang zur Übernahme einer “Budgetmitverantwortung” und durch Androhung von “Regresszahlungen” gefügig gemacht und also instrumentalisiert werden, den Sparzielen oberste Priorität auch bei ihren ärztlichen Entscheidungen einzuräumen.

- dass andere Ärzte, sogenannte “Vertrauensärzte“, in Stellung gebracht und dafür (sehr gut von Versichertenbeiträgen) bezahlt werden, die Entscheidungen ihrer behandelnden Kollegen dahingehend zu “kontrollieren”, dass diese im Endeffekt weniger (verrechenbare) Leistungen erbringen können. Für diese Tätigkeit benötigt ein Vertrauensarzt in der Schweiz nicht einmal dieselbe fachliche Qualifikation wie der Kollege, den er kontrollieren soll!

- dass Versicherer ermächtigt werden, behandelnde Ärzte so lange mit nutzloser und gering honorierter Bürokratie (sogenannte verlangte Arztberichte) zuzuschütten (“Krankenkassen-Spamming”), dass diese immer weniger Zeit haben, Patienten zu behandeln und also auch immer weniger “Behandlungskosten” generieren können

- dass Ärzte, obwohl sie wie beschrieben in ihrer fachgerechten Berufsausübung gezielt blockiert, in ihren Kompetenzen beschnitten und auf medizinfremde ökonomische Interessen verpflichtet werden, weiterhin alleine für die Behandlungsergebnisse und die Behandlungsqualität verantwortlich bleiben!

“Managed Care” ist also ein Instrument, um eine Veränderung im Gesundheitswesen zu erzwingen, die sich von alleine nicht herstellt, weil die Betroffenen dies nicht wollen: die Vorherrschaft ökonomischer Interessen und Motive über die Bedürftigkeit kranker Menschen und die medizinische Vernunft!

“Managed Care” entkoppelt mit entsprechenden Verträgen das Gesundheitssystem von der medizinischen Lehre einerseits und der ärztlichen Erfahrung andererseits. Nicht mehr das Lehrbuch oder die Urteilskraft des behandelnden Facharztes entscheiden, ob eine Diagnostik oder eine Therapie “medizinisch notwendig” ist und ob also die Kosten “versichert” sind, sondern die Versicherer selber mit Hilfe der für sie arbeitenden Ärzte, der “Vertrauensärzte”.

Medizin zu Lasten der Sozialversicherungsträger lässt sich also unter “Managed Care” nur noch dann für die Behandlung kranker Menschen nutzen, wenn dies nicht mit dem Budget kollidiert, nicht von irgendeiner “Liste” bereits von der Erstattung ausgeschlossen ist etc..

Individuelle medizinische Behandlungen, wie sie in vielen medizinischen Bereichen für den Erfolg unumgänglich sind (z. B. bei der Behandlung vielfach erkrankter und chronisch kranker Menschen, in der Psychiatrie und Psychotherapie etc.) und die ja gerade die eigentliche ärztliche Kunst ausmachen, werden unter “Managed Care” systematisch ausgebremst und verhindert.

“Managed Care” bedeutet:
“Standardmedizin” für “Standardpatienten” mit “Standarderkrankungen”. Für alles andere ist “Managed Care” eine Gefahr!

Vor diesem Hintergrund ist es nichts als Zynismus, die Angst der Patienten und die Warnung von Ärzten vor einer Zwei-Klassen-Medizin in den Wind zu schlagen. Im Gegenteil: es wäre völlig unverantwortlich, auch ausserhalb der staatlichen Einheitsversorgung die ärztliche Tätigkeit auf dem Level von “Managed Care” einzufrieren.

Dass “Managed Care” im Vergleich zum herkömmlichen Gesundheitssystem tatsächlich “kostengünstiger” ist, darf nach Studienlage und auch nach gesundem Menschenverstand bezweifelt werden. Der kürzeste Weg zwischen Arzt und Patient ist sicher auch der kostengünstigste, “Managed Care” aber hat systematisch die Verlängerung dieses Weges zum Ziel.

Und so gibt es auch Studien die zeigen, dass die gewaltige Ersatzbürokratie und die vielen weiteren Berufsgruppen, die bei “Managed Care” neu geschaffen und alle bezahlt werden müssen, die beim Patienten eingesparten medizinischen Kosten mindestens neutralisieren, wahrscheinlich aber deutlich übersteigen. Diese Instanzen dienen ja nur dazu, die Erbringung ärztlicher Leistungen zu verhindern oder zu verzögern oder bereits erbrachte Leistungen zu “sichern” und zu “kontrollieren”! Das stetige Ansteigen der Krankenkassenbeiträge in Deutschland, das ständig neue Jammern über “Kostenexplosionen” trotz Budgetierung, Niederlassungsstop, Standardisierung etc.. könnte ein Hinweis sein, dass diese Studien sich bewahrheiten.

Nach Willen von Pascal Couchepin und Genehmigung durch den Bundesrat gibt es mit Stichtag 01.01.07 in der schweizerischen Sozialversicherungsmedizin im Bereich Psychotherapie faktisch keine eigenständige ärztliche Tätigkeit mehr, sondern nur noch “delegierte Psychotherapie”. Konnte bislang jeder Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit einer Abrechnungsnummer psychotherapeutische Behandlungen, die den üblichen Sitzungsrahmen nicht überstiegen, selbständig durchführen, darf er ab 2007 nicht einmal selber entscheiden, ob nach den ersten 6 Sitzungen die Behandlung überhaupt weitergeführt werden darf oder nicht! Stattdessen gilt eine neue Meldepflicht: mittels eines speziellen Formulars muss jeder Psychiater und ärztliche Therapeut nach spätestens 6 Sitzungen eine Meldung an den Vertrauensarzt der entsprechenden Krankenkasse machen, und d i e s e r entscheidet dann, ob die Psychotherapie angebracht ist oder nicht. Die Wahl des Meldezeitpunkts nach 6 Sitzungen schliesst definitiv aus, dass auch nur eine wirklich indizierte psychotherapeutische Behandlung der Meldepflicht entgeht. Denn es entspricht der Lehrmeinung, dass sich Psychotherapien auch in “lcihteren Fällen” nicht in 6 Sitzungen abschliessen lassen. Besonders exquisit: Die “Vertrauensärzte” müssen für ihre neu gewonnene Kompetenz nicht einmal über eine psychiatrisch-psychotherapeutische Ausbildung verfügen. Sie müssen lediglich als “Vertrauensärzte” arbeiten, d. h. von der “anderen Seite” bezahlt werden und deren “Vertrauen” geniessen…
Diese Entscheidung von Herrn Pascal Couchepin ist im Grunde ein Skandal. Denn sie sagt nichts anderes, als dass die Politik einen Generalverdacht gegenüber den vor Ort praktizierenden psychiatrischen Fachärzten hegt und diese entweder fachlich nicht für geeignet hält oder ihnen eine schädliche Gesinnung unterstellt und ihnen deshalb die Entscheidungsgewalt über ihre ureigendste berufliche Tätigkeit entziehen muss.

Dass diese Massnahme ohne jede weitere Begründung daherkommt, ist der zweite Skandal. Denn wenn es tatsächlich so wäre, dass die niedergelassenen und zu Lasten der Sozialversicherungsträger tätigen Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie überwiegend unqualifiziert und/oder von ihrer Gesinnung her nicht vertrauenswürdig wären, dann wäre dies ein Problem mit einer gewaltigen Dimension, man müsste dann

1. Zuallererst mal den Nachweis erbringen, dass dem wirklich so ist
2. die Betreffenden Ärzte aus dem Verkehr ziehen und ggf. bestrafen! (Denn wenn ich einem Facharzt nicht einmal zutraue, aus welchen Gründen auch immer, über die Indikation zu einer Psychotherapie zu entscheiden, wie soll er dann in der Lage sein, die Behandlung durchzuführen. Vor einer nicht vertrauenswürdigen Gesinnung müsste der Patient auch geschützt werden.
3. die Patienten bzw. das Volk informieren (!) und
4. die medizinischen Weiterbildungsinstitute und Qualifizierungsstellen, die den Fachärzten ihre Qualitäten ja bescheinigt haben zur Rede stellen

Bisher hat Herr Pascal Couchepin, von dem die Aktion ausgeht, nicht einmal den ersten Punkt erfüllt: den Nachweis.

Ohne den Nachweis, dass ein Grossteil der niedergelassenen Psychiater und Therapeuten tatsächlich fehlerhaft arbeitet, lässt sich ein so massiver Eingriff in die ärztliche Arbeit und Kompetenz nicht rechtfertigen. Noch weniger kann Herr Couchepin begründen, weshalb die Entscheidung über Stattfinden oder Nicht-Stattfinden einer Psychotherapie besser bei den Angestellten Ärzten der Versicherer aufgehoben sein sollte als bei den behandelnden Ärzten vor Ort, wieso das Schicksal der Patienten dort in besseren Händen sein soll als beim behandelnden Arzt. Die Tatsache, dass “Vertrauensärzte” aufgrund ihrer delikaten Verquickung mit ihren Auftraggebern eigentlich vorrangig immer wieder neu den Verdacht der Befangenheit oder sogar Korruption entkräften müssten und die Frage, wie sie solche im System verankerten “Schwierigkeiten” meistern, wird nicht einmal aufgeworfen.

Und genau deshalb ist dieser Skandal besonders gross und müsste zu einem landesweiten Protest führen. Es geht hier nicht nur um die Psychiater. Nach diesem “Modell” (Kompetenzentzug aufgrund von Unterstellungen ohne jeden Nachweis) kann jedem medizinischen Fachbereich sehr schnell dasselbe Schicksal blühen, wenn sich die Politik nur damit einen Spareffekt verspricht.

Lesen Sie auch die Stellungnahme von Chefarzt Dr. med. Gerhard Ebner

Durch kurzfristige Erhöhung der Preise, gefolgt von einer Absenkung, haben einige Hersteller von sogenannten Generika das Arzneimittelspargesetz faktisch neutralisiert und die beabsichtigte Senkung der Arzneimittelpreise damit anscheinend fast vollständig umgangen (s. auch Video der Sendung Report). Nach Schätzungen geht damit eine erwartete Einsparsumme zwischen mehreren hundert Millionen und 2-3 Milliarden Euro verloren.
Das zeigt mehrere Dinge gleichzeitig:

1. Das Gesundheitsministerium unter Frau Schmidt ist in ihren Reformbemühungen dem Einfallsreichtum und der Cleverness zumindest der Pharma-Industrie offenbar nicht gewachsen.

2. Einmal mehr zeigt sich, wie schwierig es ist, mit Verstaatlichung und Gesetzen “Gesundheit für alle Menschen bezahlbar” (Ulla Schmidt) zu halten.

3. Wirtschaftsbetriebe – egal ob Versicherer, Pharmaunternehmen oder andere – haben grundsätzlich und im übrigen auch völlig legitim die eigene “Gewinnmaximierung” zum Ziel und nicht die optimale medizinische Versorgung kranker Menschen, erst recht nicht zu besonders günstigen Preisen. Deshalb eignen sie sich nicht als “Partner” bei einer Gesundheitsreform, wenn es darum geht, Medizin sozialverträglich, also auf dem aktuellen Stand für alle erkrankten Bürger zu einem fairen Preis anzubieten. Die Stärkung der Versicherer gegenüber den Ärzten und die Hilflosigkeit gegenüber der Pharma-Lobby erweist sich einmal mehr als Reformhindernis.

4. Jede Gesundheitsreform, die “notwendige medizinische Leistungen für alle Menschen bezahlbar” halten möchte, wird scheitern, solange die eigentlichen Leistungserbringer und die einzigen “Mitspieler”, die von Berufs wegen dem Wohl ihrer Patienten verpflichtet sind, also die Ärzte und andere Professionelle, als “Kostentreiber” und als Gegner begriffen und systematisch in ihrer Position geschwächt werden.

Eine Gruppe schweizer Psychiater hat den Verein “PSICA” gegründet und eine gleichnamige Website (www.psica.ch) eingerichtet, auf der man sich umfassend darüber informieren kann, was “Managed Care” überhaupt bedeutet und wie sich der im Rahmen der KVG-Revision geplante Paradigmenwechsel auf die ambulante medizinische Versorgung allgemein und im besonderen aber auch auf die Behandlung psychisch kranker Menschen auswirkt. Auf der Seite findet der Besucher, z. T. in drei Sprachen (deutsch, englisch, französisch), eine Reihe von Texten zum Thema “Managed Care” und Erfahrungen in anderen Ländern, ausserdem eine Zusammenstellung der gesundheitspolitischen Beschlüsse des Bundesrates. Ziel der Interessengemeinschaft “PSICA” ist nach eigenen Angaben der Erhalt des durch “Managed Care” bedrohten freien Zugangs zum Psychiater sowie der Fortbestand einer von medizin-fremden Interessen unabhängigen ambulanten Psychiatrie und Psychotherapie.

Ich wurde gefragt, ob ein “Bedarf” bestehe, einem weiteren Psychiater eine Niederlassungsbewilligung zu erteilen. Es ist nicht die erste Anfrage dieser Art.
Tja, was soll ich dazu sagen? Der “Niederlassungsstop” und diese “Bedarfsregelung” haben ja mit medizinischen Erfordernissen oder Patienten-Bedürfnissen überhaupt nichts zu tun. Sie sind ein reines Steuerinstrument und dienen ausschliesslich den Ökonomen und Politikern, um die Kosten zu kontrollieren bzw. ihre Sparziele zu erreichen. Eigentlich habe ich drei Antworten:

1. Aus medizinischer Sicht stellt das Recht des Patienten auf die freie Arztwahl ein hohes und schützenswertes Gut dar. Dies gilt, natürlich weniger dringlich, auch für den Arzt. Ich persönlich bin überzeugt, dass auch in einer ganzen Reihe von Fällen der Behandlungserfolg nicht unwesentlich von dieser Wahlfreiheit abhängt. Von dieser Perspektive her müsste man die Zulassung erteilen, und dann würde man sehen, ob die Praxis läuft. So war es übrigens immer, bis der “Niederlassungsstop” erfunden wurde.
2. Aus ganz persönlicher Sicht wäre mir – sofern die “Chemie” stimmt – ein weiterer kollegialer Austausch nicht unlieb, da ich hier z. Zt. alleine am Ort bin.
3. Da die jüngsten politischen Entscheidungen hier in der Schweiz jedoch die unbestrittene Zunahme psychischer Störungen nicht reflektiert, sondern mit einer De-Professionalisierung und Rationierung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung beantwortet, wird das Aufgabengebiet für niedergelassene Psychiater trotz steigendem Bedarf wohl in Zukunft deutlich kleiner werden. Von dieser existenziellen Seite her kann ich nur mit einem sehr mulmigen Gefühl einer Erweiterung des Angebotes zustimmen. Es ärgert mich sehr, dass mir und uns allen solche „Entscheidungen“ zugemutet werden.
4. Von der wirtschaftlichen Situation meiner Praxis her stimmt es so, wie es ist. Es gibt natürlich Perioden mit höherer und niedrigerer Auslastung. Ich kann aber eine durchschnittliche Wartezeit von zwei Wochen bis zum Ersttermin anbieten, in dringenden Fällen auch ein kurzfristigeres Aufgebot. Für Notfälle im eigentlichen Sinn stehen die EPD’s zur Verfügung, die Zusammenarbeit funktioniert gut. Nach meinen Informationen haben einige Kollegen wesentlich längere Wartezeiten.

Zusammengefasst:

Die Erweiterung des Angebotes wäre aus medizinischer Sicht nicht verkehrt und unter Umständen auch eine persönliche Bereicherung. Da sich die Gesundheitspolitik aber offensichtlich nicht am tatsächlichen medizinischen Bedarf orientiert, bleibt die Frage, ob eine „Aufstockung“ der ambulanten psychiatrischen Versorgung auf längere Sicht nicht existenziell bedrohlich werden kann. Lege ich alleine die momentane „Auslastung“ meiner Praxis zugrunde, kann ich keinen dringenden Bedarf nach einer weiteren Niederlassung feststellen.

Im Grunde finde ich es eine Zumutung, dass der “Niederlassungsstop” immer noch besteht und die “Bedarfsregelung” auf diese Weise vonstatten geht!

“Managed Care”-Systeme versuchen, ihre angekündigte Kostenersparnis dadurch zu erzwingen, indem
1. der Zugang zum Facharzt erschwert,
2. die Entscheidungskompetenz über medizinische Fragestellungen und über die Zuteilung medizinischer Hilfe den Ärzten entzogen und den Versicherern und Gesundheitsökonomen zugesprochen wird und
3. die typischerweise “unwägbaren” Faktoren im System, etwa die Unsicherheit, wie viele Menschen an einer bestimmten Störung erkranken, wie schnell sie wieder gesund werden, welchen Aufwand die Heilung benötigt etc.., von den Versicherern auf die behandelnden Ärzte abgeschoben werden.

Unter “Managed Care”-Bedingungen tut also im Grunde keiner der Akteure mehr das, was er gelernt hat und wofür er eigentlich kompetent ist:
- Versicherer haben ihr Versicherungsrisiko an die Ärzte abgetreten und urteilen in ihrer neuen Rolle über medizinische Sachfragen.
- Ärzte haben ihre originären ärztlichen Kernkompetenzen an die Versicherer und Gesundheitsökonomen (die neuen selbsternannten “Gesundheitsexperten”)abgetreten. Sie sind nicht mehr alleine dem Patienten und ihrem medizinischen Wissen verpflichtet, sondern müssen nun in ihrer neuen Rolle als “Gesundheits-Manager” eine “Budgetmitverantwortung” für die Behandlung ihrer Patienten tragen. Mit anderen Worten: Ärzten wird unter “Managed Care” zugemutet, medizinische Leistungen mit Blick auf ein vorgegebenes Budget gezielt zuzuteilen oder eben auch vorzuenthalten (wenn das Budget ausgeschöpft ist.