Medizin & Gesundheitspolitik

Leserbriefe und Replik aus der Primary Care (2010;10: Nr. 13):

http://www.primary-care.ch/pdf_d/2010/2010-13/2010-13-201.PDF

Anmerkung zum Artikel:

Befürworter von Managed Care und KollegInnen, die sich zu Befürwortern entwickelt haben lassen, argumentieren unisono (auch im o. g. Artikel), entscheidend sei, dass es nur um eine “BudgetMITverantwortung” gehe, der Arzt im Netzwerk also nicht die Budgetverantwortung übernehme, sondern sich nur an ihr beteilige. Ein weiteres Argument ist stets: alle müssten “Opfer” bringen, die Ärzte auch.

Mit Verlaub: Beides ist zu kurz gedacht. Entscheidend ist, dass Ärzte, wenn sie zu Netzwerktätigkeit mit Budgetmitverantwortung verpflichtet werden,  in ihrer freien Urteilsfähigkeit behindert werden und dass neu jeder Netzwerkarzt sich und seinen Kollegen hinsichtlich des verbracuhten Budgets verantwortlich sein wird. De facto kann ein Netzwerkarzt nichts mehr entscheiden bzw. vor seinem Patienten vertreten, was mit dem ausgehandelten Budget nicht vereinbar ist. Dies dann auch noch abhängig von der “Jahreszeit”, denn zu Beginn des Budgetjahres ist das verfügbare Budget naturgemäss noch höher als gegen Ende. Und ein Netzwerkfacharzt sieht ggf. bei schwindenem Budget bestimmte Patienten gar nicht mehr, die er eigentlich beurteilen müsste. Weil sie ihm vom Gate Keeper, dem Hausarzt, nicht mehr zugewiesen werden. Es ist “billiger”, wenn er sie selber behandelt…

Dass die BudgetMITverantwortung eine ganz entscheidende Weichenstellung ist und zu gravierenden Veränderungen im ärztlichen Berufsbild, Selbstverständnis und in der Arzt-Patienten-Beziehung mit sich bringt, erschliesst sich dem ruhig nachdenken, gesunden Menschenverstand eigentlich von alleine. Wer es auf diesem Wege nicht versteht, dem empfehle ich auch hier wieder einen Blick über den Zaun. Man schaue doch einmal nach, wie sich der Stellenwert von “Budgetfragen” in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland entwickelt hat, wie sich das pro Patient zur Verfügung stehende “Zeitkonto” von Haus- und Fachärzten in Deutschland im selben Zeitraum verändert hat, wie sich die Zufriedenheit von Ärzten und Patienten sowie das gesamte Vertrauen in das Gesundheitssystem entwickelt hat.

Dass Opfer gebracht werden müssen, auch von Ärzten, kann sein (Wobei auch hier die Frage: “Warum eigentlich?” erlaubt sein müsste und m. W. noch nicht richtig diskutiert wurde). Dieses Opfer kann aber doch unmöglich in einer Verpflichtung zu Netzwerkaktivitäten und einer Budgetmitverantwortung bestehen. Beides gefährdet doch fundamentale inhaltliche Aspekte der ärztlichen Tätigkeit und der Verantwortung, die damit verbunden ist. Ein Patient kann doch nur Vertrauen zu seinem Arzt haben, wenn er 100% davon ausgehen kann, dass dieser frei in seiner  ärztlichen Urteilsbildung ist und daran nicht systematisch behindert wird. Das Vertrauen wird doch empfindlich gestört, wenn der Patient davon ausgehen muss, dass der Umfang und die Art seiner Behandlung massgeblich davon abhängen, wieviel eines ausgehandelten Globalbudgets eines Netzwerkes noch zur Verfügung stehen. Das Vertrauen wird auch dadurch erheblich behindert, wenn sich der Patient sich vergegenwärtigt (was vielleicht nicht alle Patienten tun?), dass die Kontrolle über das Budget im Netzwerk ja nur funktionieren kann, wenn die Schweigepflicht innerhalb des Netzwerkes aufgelockert wird. Denn natürlich will der zuweisende Netzwerkhausarzt vom Netzwerkpsychiater wissen, worum es sich handelt, wenn die Behandlung gemeinsame Kosten verursacht, für die das Netzwerk dann haften muss. Das angedachte “Opfer” zielt also auf etablierte Grundbeindungen und Grundannahmen der ärztlichen Berufsausübung, betrifft Schweigepflicht und freie Urteilsbildung. Deshalb ist dieser Preis schlicht zu hoch, das verlangte “Opfer” unangemessen!

Hierzulande treibt die Polititk gegen das Bauchgefühl der Bürger Managed Care-Modelle voran. Prototyp ist das “Hausarztmodell”, bei dem sich Patienten gegen eine Prämienersparnis verpflichten, unabhängig von der Art der Beschwerden immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen, der dann über die Behandlung beim Spezialisten entscheidet. In einem weiteren Schritt sollen demnächst Krankenkassen gezwungen werden, Modelle anzubieten, bei denen Patienten nur noch von Ärzten eines bestimmten Netzwerks behandelt werden dürfen. Diesmal winkt Patienten, die dazu einwilligen kein Rabatt, sondern es soll draufzahlen, wer sich verweigert…

Dabei laufen bereits die Hausarztmodelle schlecht. Kaum jemand will sie.  Wer wirklich krank ist oder es schon einmal war, will doch nicht die freie Arztwahl aufgeben. Jeder weiss: in der Not braucht es Vertrauen und sonst die Möglichkeit einer Zweitmeinung.

Und ist denn das “Bauchgefühl” der Bürger schlecht?

Der Blick über den Zaun in das Nachbarland Deutschland gibt wieder einmal die Chance, frühzeitig zu erkennen, wo der Zug “Managed Care” und “Staatsmedizin” hinführen könnte. Dort streiken jetzt die bayrischen Hausärzte, machen für 2 Tage ihre Praxen dicht, weil man dort gar nicht zufrieden ist mit den Hausarztverträgen, über die der Staat jetzt die Sparschraube ein ums andere Mal zu Lasten der Leistungserbringer anzieht. Dabei haben die Kollegen in Deutschland sogar Probleme, ihre Praxen zu schliessen, weil sie vertraglich so geknebelt sind, dass sie gar nicht schliessen dürfen, wenn sie nicht einen Vertreter benennen. Der Gesundheitsminister hat mit diesem Hinweis die Bürger “beruhigt”. Die Versorgung sei gesichert.

Aber sind gefrustete Hausärzte tatsächlich eine sichere  und gute Option für Patienten in Not?

In einem Artikel vom 19.08.2010 berichtet Andreas Fagetti in der WOZ (Wochenzeitung) über die Willkür der IV bei ihrer Jagd auf vermeintliche IV-Betrüger und über die Folgen für die Arbeit von Ärzten und Behörden.

Offenbar hegen einige Rechtskundige, wie der Anwalt Philip Stolkin oder der Staats- und Völkerrechtler Jörg Paul Müller rechtstaatliche Bedenken. Die Rede ist gar von einem möglichen Verstoss gegen die Europäische Menschenrechtskonvention. Die Kritik der Rechtsexperten richte sich gegen das Verfahren an sich, welches nicht fair sei, insbesondere auch gegen die gewinnorientierten Abklärungsstellen (MEDAS), die nach wie vor als “unabhängig” bezeichnet würden, obwohl sie genau dies gar nicht sein können und genau dies auch bereits konkret belegt worden sei.

Die Kritik umfasse aber auch die Gerichte und deren gegenwärtige Rechtsprechung:

WOZ: “Denn die Gerichte stützten sich voll auf solche unter Druck entstandenen Gutachten ab. Diese hätten damit praktisch den Status von vorweggenommenen Urteilen, und die GutachterInnen spielten die Rolle von «Richtern in Weiss». Ein anderer Jurist spricht von Gutachter-Justiz. Im heutigen Verfahren sind zudem die Rechte der Betroffenen eingeschränkt. Das Prinzip der «Waffengleichheit» sei nicht gewährleistet. Stolkin spricht von «Verfahrensungerechtigkeit» und «Zwangsgutachten».

Stolkin: “«Wir haben Gesetze mit Zähnen, aber die Zahnärzte bohren so lange, bis das Gebiss zerstört ist.»”

Der Artikel der WOZ lässt erahnen, welch negative Dynamik der gegenwärtige IV-Revisions-Prozess bei Betroffenen und deren Helfern auszulösen vermag.
Z. B. wie mit den Versicherten auch deren Ärzte und die zuständigen Behörden unter den selben ungerechtfertigten Pauschalverdacht fallen, sobald sie sich der gewünschten Meinung der IV-Gutachter nicht anzuschliessen vermögen.
Oder wie das “System” den Versicherten systematisch den Zugang zu ihren Rechtsmitteln abgräbt, um zum “Erfolg” zu kommen.

Immer neue nackte Kaiser in Potemkinschen Dörfern. Die IV-Revisionen werden vor allem eins: dreister!

Ein Vorgeschmack auf das 6. Meisterwerk findet sich bei ivinfo.wordpress.com (Eintrag vom 23.06.2010):

“Hier einige erste Auszüge aus der heute in die Vernehmlassung geschickten Vorlage zur IV-Revision 6b:

«Künftig haben versicherte Personen – neben den übrigen Voraussetzungen – nur Anspruch auf eine Rente, wenn die Eingliederungsfähigkeit nicht mehr verbessert werden kann, weder durch medizinische Behandlungen noch durch Frühinterventions- oder Eingliederungsmassnahmen.»

Und über die Eingliederungsfähigkeit entscheidet die Versicherung praktischerweise gleich selbst – der behandelnde Arzt hat gar nichts mehr zu sagen: «Für die IV-Stellen ist neu ausschliesslich die medizinische Beurteilung der versicherten Person durch die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) massgebend.»

Und wo das Geld hingeht, dass die Menschen mit Behinderungen nicht mehr bekommen: «Die jährlichen Kosten eines RAD-Arztes werden mit durchschnittlichen 210’000 Franken angenommen, die einer Eingliederungsfachperson mit 150’000 Franken»

Und insbesondere bei Menschen mit psychischen Krankheiten sieht man grosses Einsparpotential, denn psychische Krankheiten sind ja (laut Krankheitsver-ständnis der IV) sowieso nicht objektivierbar, ergo: «Als eingliederungsfähig gelten Versicherte, die objektiv in der Lage sind, an Frühinterventions-massnahmen und Eingliederungsmassnahmen teilzunehmen. Entgegen der Definition, wie sie sich in der Rechtsprechung etabliert hat, wird neu auf das Vorhandensein einer subjektiven Eingliederungsfähigkeit bewusst verzichtet. Die Einführung der Integrationsmassnahmen, welche auf die Bedürfnisse von psychisch Behinderten zugeschnitten sind, macht diese überflüssig.(…)»”

Geht es nach dem Willen des Nationalrates, so sollen in Zukunft die Patientinnen und Patienten bei direktem Aufsuchen des Psychiaters/ der Psychiaterin mit 20% Selbstbehalt (anstatt wie bisher 10%) gebüsst werden.

Mit dieser Massnahme wollen Politiker das sogenannte flächendeckende “Managed Care” mit “Gatekeeping” einführen. Konkret bedeutet das für die Patienten: Wer sich den 20%igen Selbstbehalt nicht leisten kann, wird gezwungen, bei psychischen Problemen immer zuerst den Gatekeeper (“Türsteher”/”Pförtner”), z.B. den Hausarzt/ die Hausärztin, um eine Überweisung zum Psychiater zu bitten.

Wir sind sehr besorgt, denn die Qualität der schweizerischen Gesundheitsversorgung steht auf dem Spiel. Mit der schrittweisen Einführung von flächendeckendem “Managed Care” drohen Zustände wie in England. Dort müssen Patienten sehr lange auf einen ersten Termin beim Facharzt warten, wenn sie überhaupt überwiesen werden, oder sie müssen ins Ausland fahren, um eine medizinische Behandlung zu erhalten.

Erfahrungen mit flächendeckenden “Managed Care”-Netzwerken im Ausland zeigen, dass die Krankenkassen aus Kostengründen ihre Gatekeeper (“Türsteher”/”Pförtner”) unter Druck setzen, möglichst wenig Patienten an Spezialärzte zu überweisen. Menschen mit psychischen Problemen lässt man so lange auf eine fachgemässe Behandlung warten, bis sie aufgeben. Die Folgen können schwere gesundheitliche Einschränkungen der Betroffenen bis hin zu Selbsttötung und /oder Gefährdung anderer Menschen sein.

Es gibt bisher trotz mehr als 1500 Studien keinen Beleg dafür, dass durch die Abschaffung der freien Arztwahl Kosten gespart werden (Studie des schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan, Peter Berchtold, Kurt Hess, 2006).

Hingegen gibt es wichtige Gründe für den Erhalt des freien und direkten Zugang zum Psychiater/zur Psychiaterin:

1. Depression oder eine andere psychische Erkrankung kann jede/jeden treffen. Wussten Sie, dass psychische Störungen zu den häufigsten Krankheiten zählen? Was aber, wenn Sie dann nicht mehr frei wählen dürfen, von wem Sie behandelt werden?
2. Für eine erfolgreiche Psychotherapie müssen sich Patient und Therapeut gut verstehen, zusammenpassen. Nur so kann ein Vertrauensverhältnis entstehen. Um aber den geeigneten Psychiater zu finden, ist die freie Wahl unerlässlich.
3. Eine Reihe seelischer Probleme hat ihren Ursprung in belastenden Erfahrungen innerhalb der eigenen Familie. Hausärzte betreuen oft die ganze Familie und sind daher nicht immer die geeigneten Ansprechpartner für diese Probleme. Viele Patientinnen und Patienten schämen sich für ihre Schwierigkeiten und sind nicht in der Lage, im üblichen 15-Minutentakt dem Hausarzt /der Hausärztin ihre intimen psychischen Probleme zu erzählen.
4. Menschen mit psychischen Störungen werden noch immer häufig ausgegrenzt. Die Hürde, sich zuerst einzugestehen, dass man psychische Probleme hat und dann auch noch einen Psychiater/eine Psychiaterin aufzusuchen, ist ohnehin hoch, es braucht keine zusätzlichen Hindernisse. Mit der geforderten Massnahme droht den Patienten mit psychischen Störungen eine zusätzliche Benachteiligung und Ausgrenzung.
5. Die Früherkennung psychiatrischer Erkrankungen und möglicher Selbst- und/oder Fremdgefährdung darf nicht aufs Spiel gesetzt werden. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung psychischer Störungen ist sehr wichtig, sonst werden diese Krankheiten chronisch. Die hausärztliche Versorgung ist unverzichtbar, aber in diesem Fall nicht ausreichend, denn die speziell dafür ausgebildeten Fachärzte erkennen psychische Störungen besser als die fachfremden Gatekeeper (“Türsteher”/”Pförtner”).

Bitte unterstützen Sie diese Petition! Jede Stimme wird benötigt. Mit einem kurzen Eintrag auf www.psica.ch sind Sie dabei!

Man macht Jagd auf “Sozialschmarotzer” und wähnt sich auf einem guten Weg. Die Revisionen wirken, das System greift, die Kassen füllen sich. Man liest über erste “Erfolge”. Gewisse Kantone freuen sich über besonderen Erfolg besonders guter Jäger.

Was die Medizin, Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie, dazu zu sagen hat, entspricht nicht dem Zeitgeist und ist im Moment nicht populär. Aber die Zusammenhänge sind wissenschaftlich unbestritten und eigentlich auch trivial:

1. Druck ausüben auf psychisch kranke Menschen bedeutet ganz generell: Heilungschancen bzw. Prognose verschlechtern
2. Druck ausüben auf die vertrauliche therapeutische Beziehung bedeutet: den bislang einzigen zweifelsfrei bewiesenen therapeutischen Wirkfaktor gefährden

Wer so etwas macht, sabotiert die ärzliche Arbeit, gefährdet Heilungsverläufe und Therapieergebnisse.

Wenn also die IV ihre leeren Kassen füllt, indem sie systematisch psychisch kranken Menschen mit Detektiven nachstellt, sie öffentlich diffamiert, unter ständigen Rechtfertigungsdruck stellt, ihr fachärztlich attestiertes Leiden zur Verhandlungssache erklärt und ihren behandelnden Ärzten unter Aufstellung neuer “Spielregeln” die medizinischen Kompetenzen entzieht, trägt sie aktiv zu Chronifizierungen und Defektheilungen bei einer grossen Patientengruppe bei. Und wohlgemerkt: es geht dabei nicht nur um die verweigerten Versicherungsleistungen, sondern um all das, was den Kranken auf dem langen Weg der Abklärung  zugemutet wird!

Druck ausüben auf psychisch Kranke und professionelle (zertifizierte!) Helfer ist dasselbe wie Rütteln an einem gebrochenen Bein, nur weil man nicht glaubt, dass es gebrochen ist.

Im einen wie im anderen Fall wird Heilung behindert, aus medizinischer Sicht sind die Folgen in beiden Fällen gleich fatal. Glücklicherweise gelten die neuen “Spielregeln”, die psychisch Kranke einem solchen Rütteln aussetzen, bisher nur innerhalb der IV, und glücklicherweise ist die Mehrheit der psychisch kranken Menschen nicht auf IV-Leistungen angewiesen. Würde die psychiatrisch-psychotherapeutische Grundversorgung nach denselben Kriterien neu und an medizinischen Erfordernissen vorbei geregelt, wäre dies eine ernste Bedrohung der fachgerechten Versorgung psychisch kranker Menschen in der Schweiz.

Mittelalter Patient, ehemals Unternehmer, selbständig, überraschender Privatkonkurs nach folgenschwerer Fehlhandlung. Gläubigerklagen, Gerichtsverhandlungen, existenzielle Ängste. Im weiteren Verlauf auch familiäre Probleme mit Trennung. Infolge Überforderung Entwicklung einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik und funktionellen, sehr schmerzhaften, nervösen Magen-Darmbeschwerden. Nach einer kurzzeitigen Phase eines Zusammenbruchs mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit und Erholung über einige Wochen Stabilisierung, die einen Wiedereinstieg in das Arbeitsleben im Angestelltenverhältnis ermöglichte. Pensum schrittweise auf 50%, bei weiterer Erhöhung regelmässig massive Verstärkung der gastrointestinalen Problematik mit schmerzhaften Darmkoliken, die zum Arbeitsunterbruch zwingen. Die Prognose ist offen, bei leidensadaptiertem Vorgehen mit Vermeidung von Überlastungen sicher besser. Die begleitenden sozialen Probleme beeinträchtigen den Heilungsverlauf negativ.

Ein klarer Fall, wie im Lehrbuch. Eigentlich.

Nicht so für die Taggeldversicherung des Patienten bzw. den Arzt, dem diese ihr Vertrauen schenkt.

“Ich hatte schon Mühe mit dem Aufgebot. Vor einem fremden Arzt so die Hosen runterlassen zu müssen. Und dann sagt der zu mir einfach: Ich denke, Sie sind gar nicht krank, Sie haben nur soziale Probleme. Dafür sind wir nicht zuständig. Kann der so etwas einfach sagen?”

Ohne stichhaltige Begründung eigentlich nicht, nein.

“Sie sind doch auch Arzt und haben einen Bericht geschrieben. Da haben Sie doch eine Diagnose gestellt. Kann der einfach darüber hinweg gehen?”

Kann er, ja. Aber er sollte es begründen müssen.

“Dann hat er mich bestellt zur Untersuchung. Zu einem Termin, der mir nicht geht, weil ich da in den Ferien bin. Sagt er, das interessiere ihn nicht. Ich hätte keine Ferien zu machen, solange ich krank bin. Das komme gar nicht in Frage. Da bin ich richtig sauer geworden. Den Urlaub habe ich dringend nötig, der tut mir gut. Kann das sein, dass ich keine Ferien machen darf, nur weil ich krank bin?”

Nein, natürlich nicht. Der Versicherte hat die Pflicht, alles zu tun, was der Heilung förderlich ist und alles zu unterlassen, was ihr abträglich ist. Wichtig ist die Empfehlung des Arztes.

“Wenn einer wegen einem doppelten Beinbruch nicht schaffen kann, darf er doch ins Café sitzen und Kaffee trinken, und niemand würde ihn deshalb für einen Simulanten halten.”

Am Anfang ihres Leidensweges stand ein Unfall. Nach dem Schock kam es nicht zur erhofften Erholung. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz scheiterte, weil die psychische Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit nicht mehr gegeben war. Stattdessen schafft sie nach Kräften in einer geschützten Einrichtung.

Für die SUVA war die geforderte strenge Kausalität zwischen Unfall und nachfolgender Krankheit nicht bewiesen, weshalb sie sich nicht weiter zuständig fühlte, jedoch noch Taggelder ausrichtete, während die IV ihrerseits ihre Zuständigkeit prüfte. Mehr als 4 Jahre dauerte diese “Abklärung”, die für die Patientin nur “Warten” bedeutete, woran sie mehrmals fast verzweifelt wäre.

Jetzt, im Dezember 09, erhält sie endlich einen Vorbescheid der IV, demzufolge man sie seit Februar 09 als voll arbeitsfähig einstuft. Im Klartext: rückwirkend ab Februar 2009 weder Rente noch berufliche Massnahmen. Zwischen den Zeilen: eine völlig unerwartete Rückzahlung bereits ausgezahlter SUVA-Taggelder könnte anstehen…

Die Patientin hat nichts “falsch” gemacht, sich nicht “verweigert”, nichts verschleiert. Sie hat getan, was sie in der Zeit der Abklärung tun konnte: ihrer eigenen Einschätzung und der ihrer behandelnden Ärzte vertrauen.

Fragen:

• Darf die IV 4 Jahre benötigen für Abklärungen, die für Betroffene zumeist eine existenzielle Bedeutung haben? Wenn ja, warum?
• Darf die IV rückwirkende Entscheidungen fällen, wenn dies eine Schuldenfalle für die Betroffenen darstellt, die diese vor dem IV-Entscheid gar nicht einschätzen können? Wenn ja, warum?
• Werden eigentlich der IV-Apparat und ihre Abklärungen überprüft? Wenn ja, von wem? Wenn nein, warum nicht?
• Haftet jemand für Schäden, die durch zu lange Abklärungszeiten, Informationsdefizite etc. der IV verursacht werden? Wenn nein, warum nicht?
• Wie kann ein Betroffener, der ja vor dem Entscheid der IV auf niemand anderen als seinen behandelnden Arzt und dessen Attest vertrauen kann, überhaupt mit einem solchen Abklärungsverlauf und -ergebnis umgehen, ohne weiteren gesundheitlichen Schaden zu nehmen? Welche innere Haltung empfehlen die IV, der Gesetzgeber oder die anderen Verantwortlichen den Betroffenen?

Erneut „weitreichende Änderungen“ im Gesundheitswesen vorgeschlagen
SACHVERSTÄNDIGE OHNE SACHVERSTAND?

So titelt die Neue Allgemeine Gesundheitszeitung für Deutschland in ihrer Ausgabe vom August 2009, fasst in ihrem Artikel einige  Fehlentwicklungen im deutschen Gesundheitswesen pointiert zusammen und macht, auch mit Blick in andere Länder, auf verblüffend einleuchtende Art deutlich, warum sich die deutsche Gesundheitspolitik ungeachtet ihres kräftezehrenden Engagements auch weiterhin auf einem scheiternden Weg befindet.

In der aktuellen politischen Diskussion um den Nutzen und Preis von Managed Care, die Einführung von Gate-Keeper-Modellen etc. kann die seriöse Auseinandersetzung mit den Gründen des Niedergangs des deutschen Gesundheitswesens sicher richtungsweisende Impulse geben.

“In der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussionen werden viele Sparvorschläge gemacht.
Leider sind diese Sparmassnahmen grossteils nicht auf die Bedürfnisse psychisch kranker
Menschen zugeschnitten. So auch die Vorschläge der 11 köpfigen Parlamentariergruppe, die
ein flächendeckendes Gatekeeping Modell vorschlägt und einen verdoppelten Selbstbehalt
auf 20%, wenn ein Spezialarzt direkt aufgesucht wird.”

Zitat aus einer Pressemitteilung der FMPP (Schweizerische Vereinigung von Medizinern, Psychiatern und Psychotherapeuten), in der der unter Verweis auf die aktuelle Nachfrage- und Versorgungssituation sowie der Besonderheiten psychischer Krankheiten nachdrücklich der Beinbehalt des direkten Zugangs zur psychiatrischen Behandlung gefordert wird.